Terapia del cáncer de pulmón
Abreviaturas: 5-fluorouracilo, (5-FU); tomografía axial computarizada,
(CAT); quimioterapia intratumoral endobronquial (EITC); broncoscopio por ultrasonido endoscópico (EBUS); intratumoral (IT); Ganglios linfáticos centinela
(GC)
RESUMEN
El carcinoma bronquial en estadio III A y B se presenta en un grupo heterogéneo de
pacientes. Debido al pronóstico incierto, la estrategia terapéutica adecuada
para estos pacientes es un tema controvertido para los oncólogos.
Este grupo de pacientes incluye aquellos con enfermedad localmente avanzada
y con frecuencia se presenta con obstrucción de las vías respiratorias que puede poner en peligro la vida
. Los estudios clínicos han demostrado que el alivio inmediato de la obstrucción mediante procedimientos broncoscópicos intervencionistas, antes del tratamiento con radioterapia o quimioterapia intravenosa, puede mejorar la calidad de vida del paciente y supervivencia La extirpación de una masa tumoral obstructiva dentro de las vías respiratorias principales generalmente se ha logrado mediante técnicas de ablación como la fotoresección con láser, el electrocauterio o la crioterapia.
Otras modalidades broncoscópicas intervencionistas, como la braquiterapia o
la terapia fotodinámica generalmente no se han considerado como primera opción
para el tratamiento debido a la respuesta más lenta al abrir las vías respiratorias. en
pacientes con obstrucciones potencialmente mortales.
Durante los últimos 10 a 15 años, la inyección broncoscópica directa de
fármacos citotóxicos en la masa tumoral, es decir, La "quimioterapia intratumoral endobraonquial
(EITC)” ha demostrado ser un nuevo y eficaz paradigma de tratamiento endobronquial
. La EITC es una forma de quimioterapia neoadyuvante que
puede aliviar la obstrucción del tumor endobronquial sin efectos secundarios tóxicos adversos.
Esta estrategia de tratamiento neoadyuvante mejorada para el carcinoma bronquial en estadio IIIA y B
que acompaña al cáncer NSCL se revisa aquí.
Palabras clave: cáncer de pulmón, obstrucción bronquial, broncoscopia,
Quimioterapia intratumoral endobronquial
Título actual: Quimioterapia intratumoral broncoscópica para estadio III A y B
cáncer de pulmón con obstrucción de las vías respiratorias
1- INTRODUCCIÓN
Cada año se diagnostican en todo el mundo más de 1 millón de casos de cáncer de pulmón
[1], de los cuales aproximadamente el 80 % son de tipo de células no pequeñas [2],
que comprende carcinomas de células escamosas, adenocarcinomas y carcinomas de células grandes
carcinomas).
A muchos pacientes se les diagnostica por primera vez una enfermedad avanzada y una supervivencia de 5 años
durante todas las etapas de la enfermedad es sólo alrededor del 14% [3]. La cirugía
generalmente se considera la mejor opción de tratamiento, pero solo en aproximadamente el 25 % de los
cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) son tumores potencialmente adecuados para
resección curativa [4]. Otro 20 % de los pacientes con enfermedad localmente avanzada
se someten a radioterapia torácica radical. Los pacientes restantes,
con enfermedad en etapa tardía o metastásica, generalmente reciben solo tratamiento paliativo
[5]
1.1 Subgrupos de tumores según las características que influyen pronóstico
En el cáncer de pulmón en estadio III, los factores más importantes que influyen en el pronóstico
son: 1. grado de afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos; y 2- grado de afectación endobronquial:
1. Subgrupo de tumores según el grado de
afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos
Los pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos positivos forman el subgrupo más grande
dentro del NSCLC en estadio IIIA. Incluso dentro de estos subgrupos, los resultados
no son uniformes entre los pacientes porque se ha demostrado que el volumen o
la extensión de la enfermedad ganglionar también tiene importancia pronóstica [6-8]. Los pacientes con
afectación ganglionar mediastínica microscópica o de bajo volumen tienen una supervivencia a cinco años
del 25 % al 40 % cuando se tratan solo con resección quirúrgica, mientras que
los El mismo tratamiento en pacientes con metástasis macroscópicas de N2 da como resultado
menos del 10 % de supervivencia a 5 años. [6-8]. De manera similar, la supervivencia en un tumor T4 con afectación ganglionar N0, N1, N2 El tumor debe ser diferente al tumor T4 con afectación ganglionar N3
aunque ambos subgrupos se clasifican dentro de la categoría IIIB
.
2. Subgrupo de tumores según su ubicación dentro de las vías respiratorias
La ubicación del tumor dentro de la luz de las vías respiratorias también es un factor muy importante
en la evaluación de la estadificación TNM, el pronóstico y los resultados de
tratamiento. Desafortunadamente, los efectos desfavorables de la ubicación del tumor endobronquial rara vez se tienen en cuenta al decidir las estrategias terapéuticas y la evaluación de los resultados. De hecho, se ha demostrado en
varios estudios que las complicaciones generadas por la obstrucción de las vías respiratorias
a menudo confunden la evaluación pronóstica adecuada y, por tanto, pueden afectar negativamente a la calidad vida del paciente. En particular, las complicaciones infecciosas y el deterioro de la función pulmonar causados por la oclusión de las vías respiratorias pueden constituir un problema para el uso exitoso de los tratamientos convencionales [9 -11].
La eficacia de las modalidades de tratamiento tradicionales, como la radioterapia o
quimioterapia intravenosa sistémica en tumores endobronquiales que causan
obstrucción, es limitada [12- 13] . Sin embargo, varios estudios han
demostrado que la eliminación de la obstrucción del tumor endobronquial mediante
procedimientos broncoscópicos intervencionistas puede ser rápidamente eficaz y
sin riesgos significativos (mortalidad ≪ 0,5 %). Esto se acompaña de una mejora en la calidad de vida y una supervivencia prolongada cuando se combina con las modalidades de tratamiento tradicionales, como la radioterapia o la quimioterapia intravenosa sistémica [14 , 15, 16].
El objetivo de este artículo es considerar los principales estudios multimodales que
han ayudado a definir el estándar actual de atención para una enfermedad en particular
subconjuntos de NSCLC en estadio III con oclusión de las vías respiratorias, y también para proporcionar una
base estratégica para iniciativas de investigación en curso y futuras.
2. SUBGRUPOS DEL NSCLC EN ESTADIO IIIA Y IIIB
SEGÚN LA UBICACIÓN Y EL GRANEL DEL TUMOR
EN LA LUMEN DE LAS VÍAS AÉREAS
2.1 El sistema de estadificación internacional TNM
Para pacientes w En el cáncer de pulmón NSC, la extensión anatómica de la enfermedad
guiará el tratamiento y el pronóstico y, por lo tanto, puede influir en la
supervivencia. El cáncer de pulmón de células no pequeñas se clasifica de forma rutinaria mediante el
Sistema Internacional de Estadificación; el sistema TNM ("T" para la extensión del tumor primario
, "N" para la afectación de los ganglios linfáticos regionales y "M" para las metástasis)
De acuerdo con este sistema de estadificación TNM, el el alcance y la situación de los tumores
primarios en la luz de las vías respiratorias no se clasifican como un subconjunto distinto [17,
18]. Sin embargo, los estudios han demostrado que la evaluación precisa de
estrategias de tratamiento para mejorar la supervivencia está significativamente influenciada por
la ubicación del tumor en la luz de las vías respiratorias y el grado de
obstrucción [14, 15, 19].
Nuestra experiencia clínica muestra que en pacientes en estadio III A y B el grado de
afectación endobronquial del tumor primario, independientemente de otros
Las características de la enfermedad influyen significativamente en la supervivencia y es uno de los
factores más importantes a considerar al prescribir las modalidades de tratamiento
y evaluar los resultados [20, 21]. Por lo tanto, creemos que puede
ser muy útil describir un subgrupo distinto de pacientes en el
sistema de clasificación internacional por etapas que incluye una
descripción del localización de la afectación bronquial del
tumor primario. En este subgrupo, los descriptores TNM se mantienen igual
como se definen en el Sistema Internacional [17], pero se debe agregar un descriptor
adicional para definir la ubicación y la extensión. de un
tumor primario en la luz de las vías respiratorias.
2.2 La ventaja de subagrupar los tumores según las vías respiratorias
afectación
Para un paciente con NSCLC cuyo tumor se estadifica según el sistema de estadificación internacional
como T3 o T4 (debido a que la ubicación del tumor está en las vías respiratorias
independientemente de otras características de la enfermedad), la estadificación se convierte en III A o
III B. Pero este paciente podría tener afectación ganglionar como N0, N1 o N2 o un
tumor aislado de 1 cm en el parénquima pulmonar. Por tanto, el pronóstico y
estrategia terapéutica para el tratamiento del tumor localizado en la Es posible que las vías respiratorias
no se analicen adecuadamente. En resumen, para una adecuada planificación de una estrategia de tratamiento
en pacientes clasificados como “III A&B”, independientemente de otras características de la enfermedad
, el efecto específico de la ubicación del tumor dentro de las vías respiratorias
debe considerarse. Por lo tanto, además de la estadificación actual del NSSLC, un
factor adicional (como 'T airway') sería útil para demostrar el
estado del tumor "T" en las vías respiratorias.
3. QUIMIOTERAPIA INTRATUMORAL BRONCOSCÓPICA
3.1 Quimioterapia intratumoral endobronquial (EITC)
La quimioterapia intratumoral endobronquial (EITC) es un procedimiento relativamente nuevo
para el tratamiento del cáncer de pulmón. Este procedimiento implica la inyección directa de medicamentos contra el cáncer convencionales en el tejido tumoral a través de un broncoscopio flexible mediante un catéter de aguja. El concepto y la técnica
se han descrito en detalle en artículos publicados anteriormente [35-37]. Nuestro
énfasis en este documento está en el beneficio potencial del uso de EITC como
procedimiento neoadyuvante antes de la cirugía o radioterapia externa para el NSCLC en estadio
III A y B. que presentan pacientes con tumores endobronquiales.
3.2 Procedimiento EITC
Para la quimioterapia intratumoral, se han utilizado varios medicamentos contra el cáncer aprobados
incluidos 5-FU, mitoxantrona, metotrexato, y cisplatino. El cisplatino
se ha utilizado en nuestros estudios recientes de EITC para tratar a pacientes con cáncer de NSCL y
se administra en solución, tal como está disponible en las farmacias hospitalarias para medicamentos intravenosos. entrega [35-37]. El cisplatino se puede inyectar en una masa tumoral
a una concentración de 0,5 a 4 mg/ml en un volumen de 0,5 a 1 ml de solución del fármaco
inyectada por cada cc de volumen tumoral. . La dosis total se administra
mediante múltiples inyecciones en varios sitios diferentes de la masa tumoral. Por lo general,
Se administran entre 0,5 y 2 mg de cisplatino en cada punto de inyección. Aunque la
dosis total de cisplatino administrada mediante inyección intratumoral se basa en el
volumen total estimado de la masa tumoral, la dosis total máxima
generalmente no se administran más de 60 mg de cisplatino en cada inyección IT
sesión. El régimen de terapia EITC consiste en
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