La leucemia es una enfermedad maligna que ocurre cuando el desarrollo de células melodílicas y linfoides normales se detiene en algún momento y las células proliferan clonalmente a partir de esa etapa. El 97% corresponde a leucemias agudas y el 3% a leucemias crónicas. El 75% de las leucemias agudas son causadas por leucemia linfoblástica aguda (LLA) y el 20% son causadas por leucemia mieloblástica aguda (LMA). Las leucemias crónicas se dividen en leucemia mieloide crónica Ph+ y leucemia mielomonocítica juvenil (JMML).
Mientras que ALL se observa con una frecuencia de 3 a 4 en 100.000 niños blancos, la frecuencia de AML es una cuarta parte de la de ALL.
La edad más común en la que ocurre la leucemia es entre los 2 y los 5 años de edad. Las leucemias constituyen entre el 25 y el 30% de todos los cánceres infantiles.
Etiología
Los factores que se sabe que causan leucemia incluyen factores ambientales, virus y medicamentos. Cuando se mencionan factores ambientales, vienen a la mente las radiaciones ionizantes y el benceno y sus derivados, a los que se atribuye la formación de AML. El virus más conocido es el virus de Ebstein Barr (VEB). Este es un virus que puede causar leucemia y linfoma de células B maduras. Los medicamentos son fármacos que se utilizan en el tratamiento del cáncer. De estos, las epipodofilotoxinas y los agentes alquilantes pueden causar leucemia mieloide aguda a largo plazo. Es posible enumerar algunos casos que indican efectos genéticos entre las causas de la leucemia. Por ejemplo, si uno de los gemelos idénticos desarrolla leucemia dentro de los primeros 5 años de vida, el riesgo de desarrollar leucemia en el otro es del 20%. La probabilidad de que un hermano de un niño con leucemia desarrolle leucemia es 4 veces mayor que la de la población general. El riesgo de desarrollar leucemia aumenta en enfermedades como el síndrome de Down, la anemia de Fanconi y el síndrome de Bloom, que se caracterizan por trastornos cromosómicos genéticos. Enfermedades como la agammaglobulinemia congénita, el síndrome de Shwachman-Diamond, la ataxia telengiectasia, el síndrome de Li-Fraumeni, la neurofibromatis, la anemia de Diamond Blackfan y la enfermedad de Kostmann, que también se sabe que ocurren genéticamente, crean una predisposición a la leucemia.
Epidemiología
La enfermedad ocurre con mayor frecuencia alrededor de los 4 años. Es más común en personas blancas que en personas de raza negra, pero el pronóstico de la enfermedad no difiere entre personas blancas y negras: es más común en niños que en niñas. Si bien la LLA es poco común en el norte de África y el Medio Oriente, la linfa El cáncer de linfoma es más común. ALL es más común en los países occidentales que han completado la industrialización que en otros países. Es menos común en India y China que en Occidente.
Leucemia linfoblástica aguda
La LLA es una enfermedad que se produce como resultado de una única célula precursora anormal, que tiene la capacidad de renovarse y multiplicarse infinitamente, volviéndose maligna. . Las células precursoras corren el riesgo de desarrollar mutaciones espontáneas durante su desarrollo normal. Una sola mutación puede ser suficiente para que ocurra LLA, o puede ser necesario más de un evento mutagénico. El trastorno citogenético más común es la translocación intercromosómica. Además, también se pueden detectar deleciones (deleciones) de algunas partes de los cromosomas y mutaciones del ADN.
Hallazgos clínicos
Fiebre, malestar general, pérdida de apetito, debilidad, sangrado e infecciones resistentes se pueden contar entre los hallazgos iniciales de la enfermedad. El comienzo puede ser insidioso. El examen físico revela palidez, sangrado en la piel llamado petequias, hematomas llamados equimosis, infección, agrandamiento del hígado y del bazo y agrandamiento de los ganglios linfáticos. Puede imitar muchas enfermedades. En fiebre reumática aguda por curvaturas de articulaciones y huesos, en mononucleosis infecciosa por agrandamiento del hígado, bazo y ganglios linfáticos, en púrpura trombocitopénica inmunitaria por petequias y equimosis, en tos ferina por elevado número de leucocitos, en anemia aplásica por una disminución en todas las células sanguíneas puede interferir. Los pacientes pueden presentar hallazgos hemorrágicos, especialmente M3 (APL), que es un subgrupo de AML. Debido a la afectación de los riñones, se puede desarrollar sangre en la orina, hipertensión e insuficiencia renal. Cuando hay afectación meníngea se produce dolor de cabeza, vómitos y edema en el fondo del ojo.
Evaluación del paciente
En primer lugar, se debe realizar una historia clínica detallada y un examen físico detallado. Se deben realizar hemograma completo, bioquímica sanguínea, pruebas de coagulación sanguínea, pruebas de hepatitis, pruebas serológicas virales y pruebas cutáneas de tuberculosis. Para el diagnóstico se requiere aspiración y biopsia de médula ósea. El material de médula ósea extraído debe examinarse en patología y la médula ósea debe enviarse a laboratorios de citometría de flujo, citogenética y genética molecular para su examen. mediasta Sería adecuado realizar una radiografía de tórax para determinar si existe afectación renal. Para descartar afectación del sistema nervioso central, el paciente debe someterse a una punción lumbar y se debe examinar la celularidad del líquido cefalorraquídeo. En caso de fiebre se deben tomar todos los cultivos e iniciar antibióticos de amplio espectro. El paciente debe someterse a un examen dental y ocular antes de comenzar la quimioterapia.
Hallazgos de laboratorio
Se observan anemia, aumento o disminución del recuento de leucocitos, disminución del recuento de neutrófilos y plaquetas, y células leucémicas en el frotis de sangre periférica. Hay un aumento de los niveles séricos de ácido úrico, potasio, calcio y fósforo. Los niveles séricos de LDH aumentan, los niveles de inmunoglobulinas disminuyen hasta en un 30% de los pacientes. Los niveles séricos de PT y aPTT aumentan y las pruebas bioquímicas muestran anomalías.
Factores pronóstico
Un recuento de leucocitos al ingreso inicial <50.000/mm3 es un signo de buen pronóstico. La edad >1 año y <10 años es un signo de buen pronóstico. El pronóstico es malo en bebés menores de 1 año. El tipo de célula a partir del cual se origina la enfermedad es importante en el pronóstico. La pre-B temprana indica un buen pronóstico, las células T maduras indican un peor pronóstico. Las células B maduras también son un signo de mal pronóstico. Gracias a los modernos protocolos de tratamiento utilizados hoy en día, la importancia del tipo de célula está disminuyendo gradualmente. Un índice de ADN de las células >1,16 y un número de cromosomas en las células superior a lo normal también son buenos indicadores de pronóstico. Algunas de las anomalías genéticas observadas en las células leucémicas son buenas y otras son indicadores de mal pronóstico: la anomalía 11q23, t(4;11), t(11;19), t(9;22) son anomalías que muestran un mal pronóstico. Las anomalías t(12;21) y t(8;14) proporcionan un buen pronóstico. La respuesta temprana a la quimioterapia (porcentaje de células leucémicas en el examen de médula ósea realizado los días 7 y 14 de tratamiento) es un determinante pronóstico. La cantidad de células leucémicas que quedan en el cuerpo durante el tratamiento (enfermedad residual mínima) es un determinante del pronóstico. (MRH día 29) La afectación inicial del sistema nervioso central es un signo de mal pronóstico. Características como el tamaño del hígado y del bazo, el agrandamiento de los ganglios linfáticos, el recuento de plaquetas, los subgrupos inmunológicos y la leucemia de tipo celular mixto ya no tienen importancia pronóstica.
¿Leucemia? ¿foma?
Los pacientes a veces presentan hígado y bazo muy grandes, ganglios linfáticos grandes y masas en las cavidades torácicas. En este caso, se verifica la cantidad de células leucémicas en la médula ósea para saber si el paciente tiene cáncer de ganglio linfático (linfoma) o leucemia. Si las células leucémicas representan más del 25% de todas las células, la afección se llama leucemia; de lo contrario, se llama linfoma.
Leucemia del sistema nervioso central
La afectación del sistema nervioso central (SNC) se manifiesta con algunos síntomas. El aumento de la presión dentro de la cabeza provoca dolores de cabeza matutinos, vómitos, edema del fondo de ojo y parálisis del sexto par craneal. Como resultado de la implicación del tejido cerebral con células leucémicas, se producen parálisis de los nervios craneales, parálisis de brazos y piernas, convulsiones, trastornos de la marcha y trastornos del equilibrio de las manos. El síndrome hipotalámico se manifiesta por comer en exceso, aumento excesivo de peso y crecimiento de vello facial y corporal. La diabetes insípida se produce como resultado de la afectación de la glándula pituitaria posterior. El dolor de espalda y piernas, la debilidad y el entumecimiento se producen como resultado de la afectación de la médula espinal. Puede producirse hemorragia en el sistema nervioso central.
Leucemia testicular
Se observa hinchazón indolora en uno o ambos testículos. La recurrencia testicular durante el tratamiento se observa en 10-23% de los pacientes. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia de ambos testículos. La biopsia puede dar lugar a falsos negativos en el 10% de los pacientes. Un recuento inicial de leucocitos >20 000/mm3 aumenta la probabilidad de leucemia de células T, una masa en la cavidad torácica y un tamaño significativo de los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo, y leucemia testicular. Si no hay sospecha en el examen físico, no es necesario realizar una biopsia.
Tratamiento
El tratamiento de la leucemia tiene etapas como la inducción de la remisión, el tratamiento preventivo del SNC, la consolidación, la intensificación y el mantenimiento. El objetivo del tratamiento es lograr y mantener la remisión clínica y hematológica. Cuando decimos remisión, hay fiebre, dolor de huesos, etc. que se pueden atribuir a la enfermedad. Ausencia de síntomas como agrandamiento del hígado, bazo y ganglios linfáticos o mejora de los signos clínicos de leucemia residual, los hallazgos en sangre periférica vuelven a la normalidad, las células leucémicas están por debajo del 5% en una médula ósea por lo demás normal y no hay leucemia en el sistema nervioso central. sistema o cualquier otro órgano. Se muere. Para el tratamiento del SNC, se administra quimioterapia intratecal (IT) y se continúa durante todo el período de tratamiento. El tratamiento se realiza con metotrexato o un fármaco triple compuesto por metotrexato-hidrocortisona y arabinósido de citosina. El metotrexato IT puede causar aracnoiditis, caracterizada por dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Esta afección suele curarse espontáneamente. La radioterapia también se administra a pacientes que inicialmente tienen leucemia del SNC o que no responden temprano a la quimioterapia. En los protocolos de tratamiento modernos, el tratamiento de la leucemia dura entre 2,5 y 3,5 años. El tratamiento en las niñas es más corto que en los niños. En caso de recaída una vez finalizado el tratamiento, el pronóstico es mejor que si la recaída se produce durante el tratamiento. El tratamiento para la leucemia de células B maduras es más corto que el de otros tipos.
Trasplante de médula ósea
El trasplante de médula ósea (TMO) se aplica de forma rutinaria a pacientes en segunda remisión. Los pacientes que recaen más de 30 meses después de entrar en remisión reciben tratamiento nuevamente con quimioterapia. KIT se reserva para recurrencias posteriores. Algunos pacientes con leucemia con anomalías citogenéticas de alto riesgo deben someterse a KIT mientras se encuentran en la primera remisión.
Tratamiento de la recaída testicular y del SNC
El pronóstico es malo en la recurrencia del SNC y testicular que ocurre durante el tratamiento. El tratamiento debe intentarse con quimioterapia y radioterapia agresivas.
Supervivencia
Si bien la tasa de supervivencia a 5 años de la leucemia aguda era de alrededor del 3 % en la década de 1960, esta tasa ha aumentado al 88 % en la actualidad.
Tratamiento de apoyo
La anemia y la trombocitopenia causadas por la propia enfermedad y los fármacos utilizados en el tratamiento se tratan administrando eritrocitos y plaquetas. Se deben utilizar antibióticos amplios durante las fiebres neutropénicas. La quimioprofilaxis con trimetoprima-sulfomataxazol se utiliza contra la infección por Pneumocystis Jiroveci. En caso de exposición al virus de la varicela, se debe administrar inmunoglobulina contra la varicela zoster dentro de las 72 a 96 horas siguientes. El síndrome de lisis tumoral, que se produce con la lisis de las células leucémicas al inicio del tratamiento, debe tenerse en cuenta y tratarse adecuadamente.
Leucemia mieloide aguda (AML)
La AML constituye entre el 15 y el 20 % de las leucemias infantiles. A diferencia de la LLA, la probabilidad de curación completa en la AML es de aproximadamente 40 a 50 %. loess neonatal
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