Durante muchos años se han informado series que consisten en pacientes que se ajustan a la definición de fiebre de causa desconocida. Las causas de la fiebre de origen desconocido (NBA) son a veces enfermedades raras y a veces enfermedades comunes que difieren de las manifestaciones esperadas.
La fiebre prolongada y desconocida fue reportada por primera vez por Petersdorf y Beeson. en 1961. Se define como una fiebre superior a 38,3°C que dura al menos 3 semanas y cuya causa no se puede determinar a pesar de un examen de 1 semana en el hospital. Esta definición sigue siendo válida.
Las infecciones parecen ser la causa principal en las series de fiebre a gran escala de causa desconocida reportadas en la literatura, y su frecuencia varía entre 22,6-36 %. En nuestro estudio (Erten y Saka et al. Int. J. Clin. Pract2005) las infecciones constituyeron la mayoría (42%). La infección es la causa más frecuente en las series de la NBA reportadas en nuestro país (42-65%). Mientras que la tuberculosis ocupa el primer lugar entre las infecciones en nuestro país, en las publicaciones de los países occidentales se mencionan en primer lugar las endocarditis infecciosas, los abscesos y otras infecciones. No hubo diferencia significativa entre otras causas de fiebre de origen desconocido.
La causa más común en nuestro país es la tuberculosis, que se encuentra dentro del grupo de enfermedades infecciosas, con una frecuencia de 50% y más. En estas series se encontró generalmente tuberculosis pulmonar con distribución miliar (difusa). En nuestra serie se diagnosticó tuberculosis extrapulmonar en 9 de 12 casos, mientras que en dos casos se detectó tuberculosis pulmonar de distribución miliar. En todos los casos de tuberculosis se presentaron síntomas como fatiga, pérdida de peso y sudoración, además de fiebre que subía por las noches, y se determinó que el tiempo promedio hasta el diagnóstico fue de 2 meses, la prueba PPD (prueba cutánea) fue positiva en todos los casos. . Aunque la frecuencia de la tuberculosis ha disminuido a lo largo de los años en series en los países desarrollados, los nuevos casos de tuberculosis están aumentando con el aumento de la infección por VIH.
En nuestro estudio, la brucelosis se diagnosticó en 5 de 24 casos de infección. Aunque es bastante raro en series extranjeras, no lo es en las series de nuestro país. Prueba de aglutinación de Wright, hemocultivo y, si es necesario, El diagnóstico se puede realizar con cultivo de médula émica. En estos pacientes el diagnóstico se realizó con prueba de aglutinación positiva a títulos elevados.
En dos casos se detectó endocarditis infecciosa. En ambos casos hubo ataques de fiebre (39-400°C) con dolor corporal generalizado y escalofríos, soplo sistólico en el área precordial al examen físico y esplenomegalia en un caso. En un caso, en los segundos hemocultivos crecieron estafilococos resistentes a meticilina y en el otro, estreptococos alfa hemolíticos. En ambos casos se detectaron vegetaciones localizadas en la válvula mitral en la ecocardiografía transtorácica, y en el segundo caso, valvulopatía reumática.
En un caso, monoartritis y poliserositis Se detectaron desde el inicio, y en exámenes posteriores se detectaron gotas espesas, métodos serológicos y con cultivo se diagnosticó Leptospirosis. Al revisar la literatura se vio que la coexistencia de leptospirosis y poliserositis era bastante rara.
En nuestro estudio se detectaron tumores diversos en el 18% de los casos y tumores inflamatorios. Las enfermedades reumáticas se detectaron en el 30%. En comparación con estudios anteriores, se entendió que tenían frecuencias similares. La enfermedad de Still del adulto fue diagnosticada en seis pacientes (10%). Los síntomas clásicos de la enfermedad son fiebre alta, erupción cutánea y artritis/artralgia. Se detectaron hallazgos de oligo/poliartritis en todos nuestros pacientes, erupciones cutáneas maculopapulares en dos y hepatoesplenomegalia en uno. En todos los pacientes se encontró leucocitosis neutrofílica, sedimentación elevada y valores elevados de ferritina. No hubo cambios degenerativos en los espacios articulares en las radiografías simples. El hecho de que la enfermedad de Still en adultos ocupe el primer lugar en el grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias se atribuye a que el diagnóstico se realiza eliminando en el diagnóstico diferencial otras posibles causas, así como los hallazgos clínicos, y otras enfermedades del grupo pueden detectarse en poco tiempo. tiempo gracias a técnicas avanzadas. Entre las enfermedades más probables incluidas en el diagnóstico diferencial en las condiciones de nuestro país se encuentran la tuberculosis, la fiebre reumática aguda, la endocarditis infecciosa, las hepatitis virales, las enfermedades reumáticas inflamatorias (lupus eritematoso sistémico, enfermedades mixtas del tejido conectivo), vasculitis, tumores y, más raramente, el VIH. se debe considerar infección y sarcoidosis.
Casos de fiebre de causa desconocida en series extranjeras� En el 9-25% de los casos no se pudo determinar la etiología a pesar de exámenes detallados. En los pacientes en los que no se pudo llegar a un diagnóstico definitivo, se seleccionaron tratamientos empíricos considerando el posible diagnóstico. Como se revela en este estudio, el diagnóstico pudo realizarse por biopsia sólo en tres de 12 casos de tuberculosis y por cultivo en uno, mientras que en los demás casos el diagnóstico se confirmó por los hallazgos clínicos, la positividad de PPD, la anamnesis familiar y la respuesta al tratamiento. Asimismo, en uno de nuestros pacientes se sospechó linfoma primario esplénico por fiebre, esplenomegalia y otros valores bioquímicos, el estado general y el recuento de plaquetas del paciente no permitieron la esplenectomía, y como consecuencia del tratamiento iniciado con el diagnóstico clínico, el estado general del paciente mejoró en poco tiempo.
Los métodos de imagen han jugado un papel importante en la reducción de la frecuencia de fiebre de origen desconocido en los últimos años. Aunque no es un diagnóstico definitivo, el diagnóstico se puede realizar en poco tiempo con exámenes radiológicos invasivos realizados con estos métodos. Durante los exámenes, también utilizamos diversos métodos de imagen en muchos de nuestros pacientes (se utilizaron tomografía computarizada, resonancia magnética, PET-CT y métodos gammagráficos en el diagnóstico de neoplasias malignas sólidas y hematológicas).
En todos los casos 11 pacientes se encontraban en el grupo de edad geriátrico (≥ 65 años). En este grupo, las neoplasias malignas ocuparon el primer lugar con 5 pacientes (adenocarcinoma metastásico de origen primario desconocido en dos pacientes, linfoma esplénico primario en un paciente, linfoma no Hodgkin en un paciente y mesotelioma en un paciente). Se detectó enfermedad reumática inflamatoria (enfermedad de Crohn, arteritis temporal y vasculitis necrotizante) en tres pacientes y infección (endocarditis infecciosa y hepatitis granulomatosa por tuberculosis) en dos pacientes. En un paciente no se encontró ninguna causa. No hay que olvidar que en pacientes geriátricos pueden presentarse infecciones con hallazgos atípicos. Es posible que la fiebre no se presente en el 20-30% de los pacientes o que se detecte más tarde. El retraso en el diagnóstico puede aumentar significativamente el riesgo de morbilidad y mortalidad.
No existe un algoritmo específico para los casos de fiebre de causa desconocida. Los exámenes de rutina después de una anamnesis y un examen físico detallados pueden brindar información y orientar la dirección de exámenes de laboratorio adicionales. Como lo revela nuestro estudio Los casos de la NBA deben investigarse dentro de tres grupos principales. Se trata principalmente de infecciones, enfermedades reumáticas inflamatorias y tumores. Cuando se sospecha, se debe investigar la infección por VIH y las infecciones raras (a uno de nuestros pacientes se le diagnosticó leptospirosis). Se deben realizar los exámenes serológicos pertinentes para las enfermedades reumáticas inflamatorias y se deben aplicar los métodos de imagen y técnicas intervencionistas necesarios para los tumores.
En nuestro país, las infecciones ocupan el primer lugar entre las causas de fiebre de origen desconocido. Al igual que en nuestro estudio, la tuberculosis y la brucelosis constituyen la mayoría de este grupo. En el grupo de las enfermedades inflamatorias destaca la enfermedad de Still en adultos. A medida que se desarrollan y aceleran las técnicas de laboratorio, es posible que el número de pacientes incluidos en la definición de fiebre de origen desconocido en las clínicas disminuya y se realicen algunos cambios en esta definición. Es muy importante ser minucioso en la anamnesis y la exploración física antes del diagnóstico diferencial.
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