El sangrado del sistema gastrointestinal superior (SIG) es un sangrado causado por localizaciones entre la parte superior del esófago y el nivel del ligamento de Treizt en el duodeno. El sangrado del tracto gastrointestinal es un motivo común de ingreso en los departamentos de emergencia de los hospitales. Sangrado del sistema gastrointestinal; Es un problema clínico que tiene una elevada mortalidad, elevados costes de diagnóstico y tratamiento, requiere frecuentemente hospitalización y seguimiento en cuidados intensivos, y no pocas veces presenta dificultades en el diagnóstico y diagnóstico diferencial, pudiendo requerir un trabajo multidisciplinar.
SIG superior La incidencia de hemorragia es de 40-150/100.000. Las tasas de mortalidad varían entre el 6-10 %. Esta tasa es del 30% en el sangrado varicoso y del 2,8% en el sangrado no varicoso. En el 80% de los casos, el sangrado se detiene espontáneamente y en el 20% continúa o reaparece. En casos con hemorragia continua o recurrente, la necesidad de intervención quirúrgica puede alcanzar entre el 15 y el 30% y las tasas de mortalidad pueden aumentar hasta el 30-40%. Esta alta tasa de mortalidad se debe al retraso en el abordaje de emergencia del paciente y a la evaluación incorrecta de la cantidad y velocidad del sangrado.
Sangrado del tracto gastrointestinal superior; Puede ser en forma de sangrado oculto o manifiesto. Se presenta con hallazgos como sangrado oculto, positividad de sangre oculta en las heces y anemia ferropénica. El sangrado evidente se manifiesta con hallazgos de hematemesis, melena y/o hematoquezia. El sangrado gastrointestinal superior puede presentarse con un shock hipovolémico debido a una pérdida grave de sangre. El 40-50% de los pacientes tiene hematemesis, el 75-80% tiene melena y el 15-20% tiene hematoquezia.
Hematemesis;
La queja de vómitos con sangre se llama hematemesis. La hematemesis aparece como sangre fresca de color rojo brillante o marrón como posos de café debido a la digestión. Cuando la sangre permanece en el estómago por un tiempo; La hemoglobina se convierte en hematina por efecto del ácido clorhídrico y el color se oscurece hasta convertirse en café molido o incluso negruzco. La hematemesis se observa en el sangrado por encima del nivel del ligamento de Treitz.
La forma de hematemesis es causada por vómitos después de llegar al estómago, ya sea que el sangrado provenga del tracto gastrointestinal, nasofaríngeo o del área pulmonar. Se ve en En raras ocasiones, la sangre del conducto pancreático-biliar puede refluir hacia el estómago y presentarse como hematemesis. La presencia de hematemesis siempre indica hemorragia digestiva alta. La ausencia de hematemesis no excluye la hemorragia gastrointestinal superior.
Melena;
Una sustancia negra, viscosa, parecida al alquitrán, que contiene sangre digerida por el efecto de Ácido clorhídrico, bacterias intestinales y enzimas.Es una materia fecal maloliente. La defecación tipo melena suele observarse en el sangrado del tracto gastrointestinal superior. Sin embargo; La melena también se puede observar en el sangrado de los niveles proximales del intestino delgado e incluso del colon. 50-100 ml. La sangre puede causar melena. En el sangrado por úlcera duodenal, la sangre se vuelve completamente negra en 8 horas y las heces se convierten en melena. Una vez que cesa el sangrado, la defecación en forma de melena continúa durante 1 a 3 días y luego mejora el color de las heces. La positividad de sangre oculta se observa en las heces durante 7 a 10 días después del sangrado. Rara vez se produce sangre oculta en las heces después de 4 a 5 días. Si bien se vuelve negativo en unos días, a veces puede continuar siendo positivo hasta por 3 semanas. No hay que olvidar que el color de las heces puede volverse negro con medicamentos que contienen hierro y bismuto.
Hematokecia
Es heces frescas, de color rojo brillante y con sangre, procedentes de la recto. Suele verse en sangrados a niveles inferiores a los de la válvula ileocecal. En casos de hemorragia digestiva alta intensa, dado que las deposiciones se acelerarán, la sangre llega al recto sin ser digerida y puede observarse como hematoquezia (10%). También se observa en sangrados del tubo digestivo alto de más de 1000 ml.
Sangrado oculto;
El síntoma es sangre oculta positiva en las heces. Estos son Sangrados leves e insidiosos. En pacientes; Son destacadas las quejas relacionadas con la anemia por deficiencia de hierro. Estas quejas son palidez, disnea, disminución de la capacidad de ejercicio y dolor anginoso.
La respuesta del cuerpo al sangrado
La respuesta del cuerpo a la pérdida de sangre depende principalmente de la velocidad y cantidad del sangrado. En la pérdida aguda del 15% del volumen sanguíneo en una persona sana, el líquido intersticial pasa a los capilares desde la primera hora y esta transición fluida puede tardar entre 36 y 40 horas. Con esta “transición transcapilar”, mientras se repara el déficit de volumen intravascular, se desarrolla el déficit de líquido intersticial. En la segunda etapa después del sangrado, se produce la formación de renina-angiotensina debido al déficit de volumen sanguíneo. El sistema enzimático se activa y comienza la retención renal de sodio. Dado que más del 80% del sodio se encuentra en el espacio intersticial, se intenta cerrar el déficit de líquido intersticial mediante la retención de Na+. En la última etapa se ve la respuesta de la médula ósea. Inicialmente, la leucocitosis y la trombocitosis se desarrollan contra el estrés del sangrado. Unas horas después de que comienza el sangrado, comienza la producción de eritrocitos. Sin embargo, sólo 15-50 ml por día. Dado que se puede aumentar el volumen celular, el reemplazo de sangre puede tardar 2 meses. Si la pérdida de volumen es inferior al 20%; Es clínicamente silencioso o puede producirse taquicardia ortostática y/o taquicardia en reposo. Si la frecuencia cardíaca aumenta más de 20 latidos por minuto cuando el paciente acostado se levanta, esto se denomina "taquicardia ortostática". Los pacientes tienen hipotensión ortostática con una pérdida de volumen del 20-25 %. La presión arterial es normal o ligeramente baja cuando el paciente está acostado. Se observa que la presión arterial sistólica disminuye al menos 15 mmHg al ponerse de pie. Cuando la pérdida de volumen está entre el 25-35%, hay hipotensión en decúbito supino y hay oliguria. Cuando la pérdida de volumen es superior al 35%, se produce hipotensión profunda y colapso cardiovascular. Es una condición potencialmente mortal. La gravedad de los cambios en la presión arterial en una persona con hemorragia varía según el grado de pérdida de volumen y la respuesta compensatoria. Es necesario tener cuidado ya que la respuesta compensatoria temprana puede verse retrasada en casos de edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal, tratamiento con betabloqueantes y vasodilatadores.
Normas básicas en el tratamiento del dolor superior severo Sangrado SIG
1. Reanimación y estabilización adecuadas del paciente
2. Evaluación del inicio y gravedad del sangrado
3. Localización de la zona sangrante
4. Determinar la causa más probable de hemorragia digestiva alta
5. Preparación para una endoscopia digestiva alta de emergencia
Endoscopia diagnóstica;
1. Localización y determinación del sitio de sangrado
2. Determinación del riesgo de resangrado
Endoscopia Terapéutica;
1. Control de lesiones de alto riesgo o sangrado activo
2. Minimizar las complicaciones relacionadas con el tratamiento
3. Tratamiento del sangrado persistente o recurrente
Reanimación y estabilización de emergencia yon;
Después de determinar la gravedad del sangrado y el momento de aparición, lo primero que se debe hacer es la reanimación de emergencia y la estabilización del paciente en términos de ABC (vía aérea, respiración, circulación)
Deterioro hemodinámico (shock, hipotensión ortostática, disminución de al menos un 6 % del hematocrito, necesidad de administrar más de 2 unidades de suspensión de eritrocitos), sangrado activo (como hematemesis, hematoquezia, sangre fresca proveniente de la sonda nasogástrica). )pacientes; Debe ser ingresado en unidades de cuidados intensivos donde se puede realizar presión arterial, monitorización ECG, seguimiento estrecho con oximetría de pulso y reanimación.
Determinación de Gravedad del sangrado;
Determinar la cantidad de sangre perdida en un paciente con sangrado GI activo es el parámetro más importante. En todos los pacientes con una pérdida de volumen superior al 20 %, se debe evaluar al paciente con prontitud, independientemente de la ubicación y la causa del sangrado.
Hallazgos que sugieren una pérdida de volumen superior al 20% ;
1. Si la presión arterial sistólica es inferior a 100 mmHg y el pulso es superior a 100 latidos por minuto.
La palidez de la piel y la desaparición del color rosado de las líneas en la palma estirada apoyan esta idea .
Prueba de inclinación positiva. (la presión arterial sistólica cae más de 15 mmHg o la frecuencia del pulso aumenta más de 20 latidos por minuto cuando un paciente acostado se pone de pie)
<Reemplazo de volumen;
En el sangrado agudo, la mortalidad es mayor en las primeras horas. Por tanto, la reposición de volumen debe realizarse lo antes posible y en cantidades suficientes. De acuerdo con los hallazgos mencionados anteriormente, se proporciona el porcentaje de pérdida de volumen estimada y el déficit de volumen se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula.
Cálculo del déficit de volumen
Estimación del volumen sanguíneo normal
strong>* Para hombres = 70 ml/kg o 3,2 lt/m2
* Para mujeres = 60 ml/kg o 2,9 lt/m2
Porcentaje de pérdida de volumen: (estimado en base a los hallazgos anteriores)
- Necesidad de reemplazo = Volumen normal x % de pérdida
- Sangre total = 1,0 x déficit de volumen
- Coloides = 1,0 x déficit de volumen
- Cristaloide = 3,0 x déficit de volumen
Velocidad de infusión de líquidos; Está relacionado con el diámetro del catéter más que con el diámetro de la vena canulada, y el caudal es mayor en catéteres periféricos cortos. Por este motivo se debe ingresar preferentemente con una aguja número 18 y abrir más de un acceso vascular. En la hemorragia aguda, el primer objetivo es la corrección de la hipovolemia y el gasto cardíaco bajo, y el segundo objetivo es la corrección de la anemia. Los líquidos cristaloides tienen una velocidad de infusión más rápida que los líquidos coloides. Por lo tanto, los líquidos cristaloides son más eficaces que la sangre total cuando se necesita una reparación rápida del volumen. El objetivo principal de la fluidoterapia en hemorragias leves o subagudas (menos del 20%) es; Su objetivo es cerrar el déficit de líquido en el área intersticial en lugar del área intravascular. Los líquidos salinos como el suero fisiológico (SF) y el lactato de Ringer (RL) garantizan un llenado rápido del espacio intersticial. Si el sangrado es leve, estos líquidos que contienen electrolitos son preferibles y suficientes. En hemorragias graves en las que la pérdida de volumen es superior al 20%, se desea una expansión más rápida del área intravascular. El primer líquido a seleccionar debe ser el líquido que aumentará el gasto cardíaco. Los líquidos coloides(dextrano-40, reomacrodex)son los líquidos que mejor aumentan el gasto cardíaco. Dado que entre el 20% y el 30% de los líquidos cristaloides (SF,RL) permanecerán en el lecho intravascular, se debe infundir líquido cristaloide 3 veces el déficit de volumen. Una vez corregido el gasto cardíaco, se debe corregir la anemia y, para ello, se deben preparar inmediatamente 4-6 unidades de sangre fresca en la bolsa. Dado que es posible que el valor inicial del hematocrito no refleje con precisión la cantidad de sangre perdida, es posible interpretar los valores de Hb y Htc con precisión al final del período compensatorio de 12 a 24 horas. La cantidad total de sangre a administrar la determina el paciente, dependiendo del curso de la enfermedad. La cantidad de sangre necesaria; Los signos vitales, la pérdida medible, la medición de PVC y PKWB se determinan en función de los hallazgos de perfusión renal. Mientras intentan mantener el hematocrito por encima del 30 % en pacientes de alto riesgo (los ancianos, aquellos con otras enfermedades graves, como enfermedad coronaria o cirrosis), los pacientes jóvenes y por lo demás sanos intentan mantener su hematocrito por encima del 30 %. sobre t
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