Válvula de glaucoma de Ahmed y Setons

FISIOLOGÍA DE LOS IMPLANTES
El objetivo principal de fisiología de implantes; Es el transporte del humor acuoso hasta la superficie de la placa epiescleral en la región posecuatorial con la ayuda de un tubo colocado en la cámara anterior. Dado que aún no se ha formado una cápsula alrededor de la placa epiescleral en las primeras 4 a 6 semanas, no hay resistencia al paso de líquido debajo de Tenon. Después de este período, se desarrolla una cápsula fibrovascular alrededor de la placa epiescleral. No existe una conexión estrecha entre la placa epiescleral y la cápsula, pero hay un área de filtración en el medio por donde circula el humor acuoso. El humor acuoso atraviesa el espacio entre las células epiteliales de la cápsula de la ampolla por difusión pasiva y llega a los capilares orbitarios y los vasos linfáticos. Se ha demostrado que moléculas de látex con un diámetro de 0,2 μm atraviesan la pared de la cápsula. La presión dentro de la cápsula es igual a la presión de la cámara anterior. Los factores más importantes que afectan el éxito del implante son la superficie de la ampolla y la permeabilidad de la pared de la cápsula. En otras palabras, una cápsula delgada y ancha significa una PIO más baja.

INDICACIONES
Grupo de indicaciones para implantes de tubo; Se trata de casos de glaucoma refractario en los que no se puede conseguir el control de la PIO a pesar del tratamiento médico máximo tolerado y de la cirugía filtrante con agentes antifibróticos. Aunque el glaucoma neovascular se realiza como la primera opción para la cirugía de sedal, generalmente requiere más de un procedimiento. Está indicado en casos de ángulo abierto, ángulo cerrado y glaucoma congénito que no pueden controlarse a pesar de una cirugía filtrante. También es adecuado para su uso en glaucoma secundario a uveítis, glaucoma pseudofáquico, síndromes endoteliales iridocorneales, glaucoma secundario a queratoplastia penetrante, crecimiento epitelial hacia el interior y glaucoma secundario a cirugía retiniana complicada. Dado que las complicaciones que pueden ocurrir después de la cirugía de filtración con sonda son más problemáticas que la cirugía de filtración para el glaucoma, no deben considerarse en los casos en que la cirugía de filtración primaria pueda tener éxito.

TIPOS DE IMPLANTES
Los diseños de los implantes reducen el flujo de líquido que pasa a través del tubo de la cámara anterior, que se divide en dos partes según exista o no un sistema restrictivo.
I. Implantes sin válvulas
No existe ningún sistema que impida el flujo de líquido en el tubo desde la cámara anterior a la región epiescleral.
Implante Molteno: Es el primer implante que se aplica. Se compone de un tubo de silicona (diámetro exterior 0,64 mm/diámetro interior 0,30 mm) con una longitud de 16 mm y una placa redonda de polipropileno con un diámetro de 13 mm y un espesor de 1,65 mm. El extremo del tubo se abre hacia la parte superior de la placa epiescleral. El área de la placa es de 135 mm2. Existen diferentes variaciones del implante Molteno. En el tipo de placa doble, se combinan dos placas del mismo tamaño con un tubo de silicona para crear un área de filtración más grande. Así, la superficie aumenta hasta los 270 mm2. Este tipo se puede considerar en casos de glaucoma neovascular donde se necesita un área de filtración mayor, en el implante Molteno pediátrico el diámetro de la placa es de 8 mm. En los últimos años, se ha desarrollado el "Pico de Presión Molteno" para eliminar los problemas asociados con el hecho de que el implante no contenga un sistema valvular. Se pensaba que al realizar una cámara de forma triangular en la superficie superior del implante sin cambiar sus dimensiones, el líquido se acumularía primero en una pequeña cámara de 10,5 mm2 para luego vencer la resistencia de la cápsula de Tenon superior y pasar a una gran cámara. zona, lo que crearía una cierta resistencia en el flujo del fluido. Aunque es el implante más antiguo producido y tiene resultados a largo plazo en varios tipos de glaucoma, su desventaja es que no contiene un sistema valvular efectivo, hoy en día se recomienda el uso de biomateriales más flexibles en lugar de rígidos en los materiales de las placas de seton. Los implantes han pasado a primer plano. El tipo Molteno3, producido como tercera generación, tiene un espesor de 0,7 mm y un espesor de 17 mm. Tiene un diseño de placa rectangular fabricada en silicona con una superficie de 5 mm2 o 230 mm2. Es el implante más delgado disponible y tiene una superficie mayor en comparación con el modelo anterior, una cierta pendiente para facilitar la implantación y está hecho de un material flexible como la silicona. Este tipo de implante también tiene un sistema de "pico de presión", pero aún así debe considerarse un implante sin válvula.
Implante Baerveldt: Es un implante con una gran superficie que se puede colocar en un solo cuadrante. Consta de un tubo de silicona con un diámetro interior de 0,30 mm y un diámetro exterior de 0,64 mm y una placa de silicona en forma de riñón con una altura de 0,84 mm recubierta de bario. Se produce en 2 tamaños diferentes, con una superficie de 250 mm2 (BG-103-250) y 350 mm2 (BG-101-350). Se han agregado agujeros a la placa para evitar que las ampollas se hinchen. El tejido fibroso avanza a través de estos orificios, reduciendo la hinchazón de la ampolla. Tiene las ventajas de ser fácilmente implantado debido a su gran superficie, estructura delgada y flexible, y además ser visible radiológicamente. Se puede implantar en la pars plana con el accesorio “codo de Hoffmann” (BG-102-350). Aunque no tiene estructura valvular, tiene un amplio campo de uso debido a su gran superficie y fácil implantación. En comparación con el Ahmed Glaucoma Valvi, otro implante de uso frecuente en la actualidad, se logran resultados más exitosos debido a su La desventaja de la hipotonía que se puede encontrar en el período inicial con 5941-1); El cirujano puede prepararla montando la banda circunferencial de silicona nº 20 (área de superficie 300 mm2) o nº 220 (área de superficie 450 mm2) en la ranura interior con sutura de nailon 10/0. La tira preparada se coloca en el ecuador a 360°. Aunque es el implante más económico y proporciona una amplia área de filtración, su uso es limitado porque requiere disección de 4 cuadrantes. Sin embargo, especialmente en los casos en los que previamente se realizó cerclaje debido a un desprendimiento, la tasa de éxito del implante obtenido combinando la banda existente con un tubo se ha reportado como del 86% en 1 año.
II. Implantes con válvulas
El flujo de líquido en el tubo está controlado por ciertos valores de presión. Contienen varios sistemas (válvula, membrana, matriz resistente, etc.) que proporcionarán flujo interno.
Válvula de Croupin: el primer ejemplo de este implante se coloca debajo del colgajo escleral 2-3 mm detrás del limbo y forma un Sistema de válvula plegable con ranuras horizontales y verticales en el extremo del tubo y que contenía un tubo translimbal. El último modelo utilizado hoy en día consta de un disco epiescleral ovalado de silicona (13×18 mm) y un tubo con el mismo mecanismo valvular. Su espesor es de 1,75 mm y su superficie es de 180 mm2. La presión de funcionamiento de la válvula está entre 9-11 mmHg.
Joseph Valvi: Similar al implante Shocket, consta de una tira de silicona de 9 mm de ancho, 85 mm de largo y 1 mm de espesor y un tubo de silicona (diámetro interior 0,38 mm, diámetro exterior 0,58 mm) conectado a él. . Una hendidura larga y delgada en la superficie superior del tubo de silicona funciona como una válvula. La presión de apertura del tubo es de 4 mmHg. Aunque se fabrica en dos tipos diferentes (360°/área de superficie 765 mm2 y 180°/área de superficie 383 mm2), no se utiliza hoy en día.
Derivación de bomba para glaucoma blanca: es un implante de silicona de una sola pieza . Consta de un tubo interior con un diámetro exterior de 0,64 mm y un diámetro interior de 0,32 mm, alas laterales suturables y dos válvulas unidireccionales, y un tubo exterior que las conecta (diámetro exterior de 1,4 mm, diámetro interior de 0,6 mm). . La superficie es de 280 mm2. El mecanismo de la válvula funciona entre 5 y 15 mmHg. Actualmente no se utiliza.
Regulador de Presión Optimed para Glaucoma: Es una modificación de los primeros implantes translimbales. La superficie es de 18 mm2. Consta de un tubo fabricado con matriz de polimetacrilato y un cuerpo de silicona conectado al mismo. Existen tres modelos que varían según el número de conductos capilares que contienen. A medida que aumenta la longitud de los conductos, el flujo de fluido disminuye. No se usa mucho hoy en día.
Válvula para glaucoma de Ahmed: Consiste en una placa de polipropileno ovalada en forma de pera (13×16 mm) y un tubo de silicona adherido a ella (diámetro interior 0,32 mm, diámetro exterior 0,64 mm). Su altura es de 1,9 mm y su superficie es de 184 mm2 (Modelo S2). En la superficie superior del cuerpo de la placa, se tensan dos finas membranas de elastómero de silicona y se montan delante de la entrada del tubo. El humor acuoso del tubo pasa entre estas membranas y el flujo del líquido encuentra una cierta resistencia debido al efecto "diafragma venturi" creado por estas láminas de silicona puestas en tensión. alemán La fuerza de entre 8 y 12 mmHg creada por las finas hojas de silicona crea un efecto de válvula y el líquido fluye hacia el depósito dentro de la válvula. Según el "principio hidrodinámico de Bernoulli", aumenta la velocidad del líquido que pasa desde un tubo ancho a un área de salida más pequeña. En consecuencia, la piscina de embalse se construyó según un diseño que se estrecha gradualmente. Existen el tipo pediátrico (Modo S3) con una superficie de 96 mm2 y el tipo de doble placa (Modelo B1) con una superficie de 364 mm2. Estos modelos fabricados con materiales de silicona de tipo simple (modelo FP7), pediátrico (modelo FP8) y de doble placa (modelo FX1) están reemplazando a los antiguos materiales duros de polipropileno. También se han producido accesorios especiales.
La válvula para glaucoma Ahmed es el implante de tubo más aplicado en la actualidad, obteniéndose resultados tempranos y avanzados. Aunque el área de superficie es una desventaja para el éxito de este implante, los nuevos modelos pueden usar material de silicona, contienen un buen sistema de válvulas y la ventaja más importante es la capacidad de aplique placas dobles cuando sea necesario.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
El examen biomicroscópico evalúa las formaciones del segmento anterior como la conjuntiva, el ángulo de la cámara anterior y el cristalino. Para la colocación del implante se selecciona la zona donde la conjuntiva tiene mayor movilidad. Se presta atención a la ausencia de sinequias anteriores periféricas (PAS), neovascularización y transparencia corneal donde el tubo ingresa a la cámara anterior. La apertura conjuntival está relacionada con las dimensiones del implante. En los implantes de una sola pieza, generalmente se prefiere el cuadrante temporal superior porque crea una superficie máxima y no entra en contacto con los músculos oblicuos. No se debe preferir la implantación en la región nasal superior porque puede causar el "síndrome del oblicuo superior adquirido".
Se fija a la esclerótica con una sutura no absorbible (poliéster o nailon 5/0) a través de los orificios de la parte superior de la nariz. Placa epiescleral, 10-12 mm detrás del limbo. No contiene sistema valvular. Para los implantes, es necesario realizar una "ligadura de trompas temporal" para evitar la hipotonía en el postoperatorio temprano.
El principal de estas técnicas son;
Intervención en dos etapas: La placa epiescleral se sutura a la esclerótica. Sin embargo, el tubo no se coloca en la cámara anterior. La trabeculectomía se realiza desde otro cuadrante Como segunda etapa, el tubo se retira dentro de 4 a 6 semanas.

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