I-Definition
El dolor abdominal es un síntoma clínico que se desarrolla debido a motivos que involucran el sistema intraperitoneal u otros sistemas. El abdomen agudo es un cuadro clínico consistente en signos y síntomas inflamatorios que se presentan en la zona intraperitoneal y requieren cirugía.
II-Etiología
Dolor abdominal agudo en Los niños deben avisar a los médicos de urgencias, ya que es un enigma que desafía a los cirujanos pediátricos a la hora de hacer un diagnóstico. Porque sólo entre el 1 y el 5% de los dolores abdominales en niños requieren cirugía. La apendicitis aguda es una de las enfermedades más comunes que requieren cirugía. Además, la intususcepción, la diverticulitis de Meckel, el vólvulo y la torsión y rotura de quistes ováricos en las niñas son enfermedades que requieren cirugía. Enfermedades como úlcera péptica, enfermedades inflamatorias intestinales, pancreatitis, colecistitis y peritonitis primaria también pueden requerir cirugía en las últimas etapas de la enfermedad. Aparte de estas, las principales causas de dolor abdominal incluyen gastroenteritis, infecciones del tracto urinario, parasitosis, intoxicaciones alimentarias, linfadenitis mesentérica, neumonía del lóbulo inferior, que no requieren cirugía, así como enfermedades metabólicas como la cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal aguda, Se pueden mencionar también la porfiria, la anemia falciforme, la leucemia aguda, el HenochSchölein, enfermedades hematológicas como la púrpura, el síndrome urémico hemolítico y enfermedades neurológicas como la epilepsia abdominal y la migraña abdominal. El estreñimiento, una de las causas de dolor abdominal agudo y crónico en niños, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.
En resumen, el Las causas del dolor abdominal son los sistemas gastrointestinal, genitourinario, hepatobiliar y pulmonar. También puede deberse a causas hematológicas, metabólicas, neurológicas y venenos-fármacos. Los cólicos infantiles, el dolor abdominal funcional y psicógeno en niños se encuentran entre los factores etiológicos que deben considerarse después de excluir otras causas. Los factores etiológicos según sistemas se resumen en la tabla 1. La etiología del dolor abdominal varía según la infancia. Estas diferencias se muestran en la Tabla 2.
III-Fisiopatología
El dolor abdominal se puede clasificar en visceral, somatoparietal y referido. Los receptores viscerales se encuentran en la mucosa, capa muscular, serosa y mesenterio del órgano hueco. Estos receptores, se estiran, Responden con dolor a estímulos químicos y mecánicos como la isquemia. El dolor visceral es un dolor sordo en la línea media que no está bien localizado. Dado que los cuadrantes abdominales en los niños son pequeños, el dolor puede ser epigástrico (que se origina en el intestino anterior, como el esófago inferior y el estómago), periumbilical (que se origina en el intestino medio, como el intestino delgado) y dolor en el Se palpa la región abdominal inferior (que se origina en el intestino posterior, como el intestino grueso)..
Los receptores somatoparietales se localizan en el peritoneo parietal, el músculo y la piel. El dolor se produce como resultado de la inflamación, el estiramiento y el desgarro del peritoneo parietal. El dolor puede ser más agudo, más intenso y localizado. El dolor aumenta con el movimiento, por lo que el niño se acuesta con los pies pegados al estómago. En el dolor referido, el dolor puede sentirse en la misma región del dermatoma que el órgano afectado.
Diagnóstico intravenoso
Anemnesis, exploración física, laboratorio e imágenes Los métodos se utilizan en el diagnóstico. En la anamnesis se debe cuestionar la edad del paciente, la forma y duración del dolor, su localización y la historia del paciente. En casos de dolor repentino y severo se deben considerar enfermedades como torsión de órganos, perforación e intususcepción, y en casos de dolor de aparición lenta, enfermedades como apendicitis, colecistitis y pancreatitis. Las características de las enfermedades se explicarán en un título aparte.
Enfoque de tratamiento V
El enfoque conservador, el tratamiento médico y el seguimiento son suficientes para solucionar el problema en dolor abdominal, excepto en pacientes que requieran tratamiento quirúrgico. De hecho, la mayoría de las veces, en casos de dolor abdominal no diagnosticado, se decide si es necesaria la cirugía adoptando un enfoque conservador y monitorizando si la afección progresa o no. Este enfoque es aún más importante en pacientes pediátricos. Durante el seguimiento, las indicaciones quirúrgicas se determinan de acuerdo con los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos de las enfermedades que requieren cirugía. Los enfoques que se aplicarán en enfermedades que requieren cirugía se explicarán en los títulos de enfermedades.
A- ENFERMEDADES QUE REQUIEREN CIRUGÍA
a-Aguda Apendicitis
La apendicitis aguda es una de las enfermedades más comunes que requieren una intervención quirúrgica urgente en los niños. Si bien es más común entre los 6 y los 12 años, su frecuencia cae por debajo del 1% después de los 15 años. Apéndice vermiforme, de 5 a 30 cm de longitud, menos de 6 mm de diámetro y su suministro de sangre es de 200 pies alrededor del área desde la arteria ileocólica. Es un órgano linfoide con casi 100.000 folículos linfáticos y, anatómicamente, el 95% es intraperitoneal y el 5% es retroperitoneal y retrocecal. Dado que el apéndice vermiforme es largo, de diámetro pequeño y de pared delgada, la perforación puede desarrollarse en menos tiempo en los niños.
ai-Fisiopatología
Heces petrificadas (Fecalith), Parásito (Entanmoeba strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, Ascaris), Cuerpo extraño (semillas de frutos, objetos metálicos, etc. ) Hiperplasia linfoide submucosa (causa más común en niños), debido a motivos como tumores carcinoides
Como resultado de la obstrucción de la luz;
Disminuye el flujo sanguíneo en la pared apendicular
↓
Estasis
↓
Proliferación bacteriana
↓
Inflamación
↓
Liberación de células quimiotácticas, necrosis
↓
Perforación
aii-Diagnosis
Historia El diagnóstico se puede realizar mediante examen físico, laboratorio y ecografía. En casos de apendicitis perforada y blastrónica de difícil diagnóstico, se puede realizar TC helicoidal en pacientes obesos.
aiii- Cuadro clínico; Inicialmente, por el aumento de la presión intraluminal , se produce dolor visceral que no se puede localizar alrededor del ombligo y en el abdomen, el dolor se asienta hacia el punto de Mc Burney en 8-12 horas a medida que la inflamación afecta el peritoneo parietal. La pérdida de apetito (60%) es un hallazgo importante; la apendicitis aguda es menos probable en un paciente con deseo de comer. Los vómitos (80%) suelen aparecer poco después de la aparición del dolor. En la gastroenteritis, primero se producen vómitos y luego comienzan el dolor y la diarrea.
El niño con apendicitis aguda está angustiado. Para reducir el dolor abdominal, acuéstese con las piernas hacia el estómago. La probabilidad de que un niño salte sobre la mesa de exploración tenga apendicitis es casi inexistente. A menudo hay fiebre. En la apendicitis retrocecal puede producirse diarrea de bajo volumen por irritación del colon sigmoide y disuria por daño al uréter. Esto puede dificultar que el médico descarte gastroenteritis e infección urinaria en el diagnóstico diferencial.
aiv- En el examen físico; El examen físico, que se realiza distrayendo al niño y dirigiendo su atención a otra parte, comienza desde el cuadrante inferior izquierdo. Su esposa También puede haber distensión. Hallazgo típico; Sensibilidad en el punto de Mc Burney a la palpación (puede no haber sensibilidad en los retrocecales). Puede haber rebote directo e indirecto (+), dolor en el lado derecho durante la palpación del cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing). Prueba de tos; Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando el paciente tose, Prueba del talón; Los hallazgos que respaldan el diagnóstico incluyen dolor en el cuadrante inferior derecho cuando el paciente se pone de puntillas y aterriza rápidamente sobre los talones. En los casos retrocólicos o retrocecales se puede realizar la prueba del psoas (elevación recta hacia arriba de la pierna derecha) y la prueba del obturador (rotación interna del muslo derecho), pero estas pruebas son no tiene mucho valor en los niños. En el tacto rectal se puede observar plenitud y sensibilidad en la pelvis. Que uno o más de estos hallazgos sean positivos es importante en el diagnóstico.
av- Hallazgos de laboratorio:
El recuento de leucocitos es el método de laboratorio más utilizado en pacientes agudos. apendicitis. Si bien se observa leucocitosis en el 70-80% de los casos de apendicitis aguda, los glóbulos blancos pueden permanecer dentro de los límites normales en el 20% de los casos. Se informa que la sensibilidad de la leucocitosis en el diagnóstico de apendicitis aguda es del 70 al 80% y la especificidad del 60 al 68%. Sin embargo, en casos de dolor abdominal que dura más de 24 horas, la especificidad del recuento de glóbulos blancos para la apendicitis aguda alcanza el 90%. Como información clásica;
Leucocitosis: No perforada 11.000-20.000 mm3
Perforada: > 20.000 mm3
La leucocitosis superior a 20.000 en la apendicitis aguda sólo se puede observar en pacientes con perforación y peritonitis. En pacientes cuyo cuadro clínico recién comienza, la leucocitosis elevada dirige el diagnóstico a causas infecciosas como amigdalitis aguda, bronconeumonía y neumonía. La proteína C reactiva (PCR) aumenta significativamente, especialmente cuando se desarrolla apendicitis perforada y absceso intraabdominal debido a apendicitis. Los niveles de PCR se consideran la prueba más sensible en el dolor abdominal que dura más de 24-48 horas.
La relación neutrófilos/linfocitos también es una de las pruebas utilizadas en el diagnóstico. Se ha informado que una proporción de neutrófilos/linfocitos de 3,5 o superior es más sensible que la leucocitosis en el diagnóstico, pero tiene menos especificidad.
La procalcitonina (PCT) es un parámetro importante en el diagnóstico temprano de infección sistémica y inflamación. PCT alto Su nivel es proporcional a la gravedad de la infección, se informa que la PCT es más útil que la PCR en el diagnóstico de apendicitis aguda, su sensibilidad alcanza el 95% y su especificidad alcanza el 100%. Sin embargo, también hay artículos que informan que no existe una diferencia significativa entre los niveles de PCT de pacientes con apendicitis aguda y personas sanas. A la luz de estos estudios, no hay claridad respecto al diagnóstico de apendicitis aguda con PCT.
En los últimos años, la calprotectina y la alfa glicoproteína rica en leucina (LRG) en suero y orina se han utilizado para diagnosticar apendicitis. ), se han realizado estudios para ayudar a diagnosticar la apendicitis con marcadores como la interleucina-6, que induce la producción de PCR, amiloide A sérico (SAA), expresión de genes de leucocitos, citocinas, factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF), gammagrafía con citrato Tc99m, Gammagrafía con hexametilpropilenaminooxima Tc99m. Sin embargo, no tienen aplicación rutinaria. La anamnesis, los hallazgos clínicos, el examen físico y las pruebas de laboratorio sencillas siguen siendo de gran importancia en el diagnóstico de la apendicitis. Por este motivo, se han desarrollado muchos sistemas de puntuación basados en criterios basados en la anamnesis, la exploración clínica y física y los hallazgos de laboratorio. Además de estos, los métodos de imagen también pueden ser extremadamente útiles en el diagnóstico.
Se ha informado que el análisis de orina también es valioso en la apendicitis aguda. Especialmente en la apendicitis perforada se ha detectado en la orina un aumento de cuerpos cetónicos, nitrato, pH, densidad, leucocitos y eritrocitos. El pH alcalino de la orina y el aumento del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en la orina son parámetros que indican inflamación. El 5-HIAA proviene de las células liberadoras de serotonina en el apéndice y se encuentra en niveles elevados en la orina en las primeras etapas de la inflamación. Su nivel disminuye a medida que avanza la necrosis apendicular.
Como resultado, ninguna de las pruebas de laboratorio por sí sola puede diagnosticar la apendicitis aguda, pero en la práctica; Se observa que la leucocitosis, la PCR (+), la ausencia de dominancia de neutrófilos (≥75%) en el frotis de sangre periférica y una proporción de neutrófilos/linfocitos de 3,5 o superior refuerzan el diagnóstico.
avi - Métodos de imagen Radiografía abdominal directa de pie:
Se puede observar fecalito, pequeño nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho (patrón de gas anormal), sombra de grasa preperitoneal y oscurecimiento de la sombra del psoas.
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Ultrasonografía: Valor diagnóstico % extremadamente superior a 90
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