Introducción
Cachexia es una palabra de origen griego, derivada de “kakos” (malo) y “hexis” (condición). Hoy en día, se utiliza en la literatura para referirse a una pérdida de peso grave debido al hambre o a una enfermedad. Se expresa cuantitativamente cuando el IMC es <18,5 kg/m2. En el curso de enfermedades recientes que amenazan la vida (cáncer, SIDA, EPOC, daño multiorgánico), se considera caquexia una pérdida de peso >6 % acompañada de un estado hipercatabólico en los últimos 6 meses.
Cáncer y Caquexia
Los principales problemas que manifiestan los pacientes con cáncer al momento de la aplicación son debilidad-fatiga, dolor, pérdida de peso, pérdida de apetito, náuseas-vómitos y dificultad para respirar. Estos dependen de una serie de factores producidos por el propio tumor y el organismo, además del proceso hipercatabólico creado por el tumor. La pérdida de peso ocurre en el 30-80% de los casos de cáncer durante el curso de la enfermedad (Inui A., CA Cancer J Clin., 2002). La cantidad de pérdida de peso y la duración del desarrollo varían según el tejido afectado, el tipo de tumor, el tamaño y la tasa de proliferación. La pérdida de peso es muy rápida en los tumores de estómago y páncreas. El paciente suele presentar una pérdida de peso extrema en la etapa avanzada. A estos les siguen los tumores de pulmón, próstata y colon. La etapa de la enfermedad es paralela a la pérdida de peso.
El factor desencadenante de la proteólisis y el factor movilizador de lípidos liberados por las células tumorales provocan una destrucción muscular excesiva y lipólisis en el proceso hipercatabólico, que el cuerpo sobresintetiza. A ello contribuyen las citoquinas (TNF-alfa, IL-1, IL-6) (Figura 1). Se ha encontrado una correlación entre el nivel de IL-6 y el estadio de la enfermedad, la respuesta de fase aguda y el estado de desnutrición en casos de cáncer de pulmón (Martín F. et.al., Cytokine. 1999). Se ha encontrado una relación entre el TNF-alfa, los productos reducidos de oxígeno, los niveles reducidos de glutatión y vitamina E y el desarrollo del síndrome de anorexia-caquexia (Fortunati N. et al., Oncol Rep. 2007). Se encontró que los niveles circulantes de TNF eran más altos y los niveles de albúmina sérica y de IGF-1 eran más bajos en aquellos con >10% de pérdida de peso en comparación con otros (Simons JP, et al., Clin Sci (Lond). 1999). Se ha determinado una relación entre el síndrome de anorexia-caquexia y los niveles de PTHrP, y se ha entendido que cuando se neutraliza la PTHrP, se detiene la pérdida de peso y se produce un aumento de peso. (Iguchi H, et al., Int J Cancer. 2001). Como en los individuos normales, cuando aumenta la necesidad de energía, inicialmente se utilizan las reservas de glucosa, y cuando se vacían las reservas, se inicia el ciclo de la glucosa con proteólisis y lipólisis (gluconeogénesis) y se produce la degradación muscular y la pérdida de peso. Mientras que los niveles séricos de PCR, fibrinógeno, alfa-1 antitripsina y ceruloplasmina aumentan, la albúmina, la prealbúmina y la transferrina disminuyen. Mientras que la leptina, sintetizada a partir de los tejidos grasos del cuerpo, provoca una disminución del apetito y un aumento del consumo de energía en reposo, la grelina, sintetizada en el sistema gastrointestinal, tiene el efecto contrario. Estos dos péptidos actúan a través de sus receptores en el hipotálamo. Se sugiere que se desarrolla resistencia a nivel del receptor hipotalámico en pacientes con cáncer, de modo que no hay un aumento del apetito en respuesta al aumento de la necesidad energética.
Pérdida de peso en pacientes con cáncer Una de las razones más importantes para perder peso es la disminución de la ingesta de alimentos. Muchos factores causan esto; pérdida de apetito (carga tumoral, tratamiento, depresión), sensación temprana de saciedad (SIG), otros síntomas de SIG (náuseas, vómitos), odinofagia (mocositis, esofagitis fúngica/viral), sequedad de boca, disfagia, dificultad para masticar, incapacidad para acceder a los alimentos como resultado de la disminución de las actividades de la vida diaria, el dolor y el deterioro de la calidad de vida. Especialmente en tumores que afectan al sistema gastrointestinal, la pérdida de apetito puede ocurrir como resultado de una mala higiene bucal, pérdida de dientes, lesiones que ocupan espacio y efectos secundarios que ocurren durante el curso de la enfermedad o debido al tratamiento utilizado (radioterapia aguda). /efectos crónicos, quimioterapia-mucositis). Por otro lado, a pesar de los artículos iniciales sobre un aumento de las necesidades energéticas diarias, estudios posteriores no confirmaron esta información. No hay evidencia definitiva de que las necesidades energéticas en reposo aumenten en los pacientes con cáncer en comparación con las personas sanas. En un estudio, se comparó el consumo de energía en reposo (RET) de los casos con cáncer gastrointestinal y personas sanas (Johnson G, et al., Nutrition, 2008). Se encontró que estos valores son similares en los casos de cáncer de páncreas y de pulmón, se ha encontrado que puede aumentar. Sin embargo, se encontró que el consumo total de energía era menor que el de individuos sanos. es. Se ha determinado que existe una disminución del IET después de la quimioterapia y/o resección quirúrgica en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas. Por otro lado, Heber y sus colegas encontraron que los valores de IET de los casos de cáncer de pulmón no caquéctico estaban en los niveles esperados en individuos sanos, pero subrayaron en sus comentarios que incluso los valores normales en estos pacientes pueden indicar un estado hipermetabólico. (Heber D, et al., Cancer Res, 1996) p>
El cáncer provoca algunos cambios en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Con la disminución de la sensibilidad a la insulina, se desarrolla una intolerancia a la glucosa, aumenta la gluconeogénesis y aumenta el nivel de lactato sérico. La lipólisis aumenta y los niveles de triglicéridos séricos aumentan y la actividad de la lipoproteína lipasa puede disminuir. El factor inductor de proteólisis, que se secreta excesivamente a través de la vía ubiquitina-proteasoma, causa una degradación excesiva de las proteínas, lo que resulta en un balance negativo de nitrógeno (Camps C, et al., Support Care Cancer, 2006).
Las modalidades de tratamiento del cáncer también pueden causar caquexia. La desnutrición se desarrolla como resultado de cambios que ocurren en el período agudo o crónico después de la radioterapia, especialmente en la región de la cabeza y el cuello. En las aplicaciones de radioterapia abdominal se pueden desarrollar diarrea, malabsorción, estenosis y fístula. La resección quirúrgica puede causar malabsorción secundaria. Puede producirse insuficiencia pancreática exocrina y endocrina como resultado de la cirugía pancreática. Se puede desarrollar desnutrición debido a los efectos secundarios de los medicamentos quimioterapéuticos utilizados en estos pacientes. La vincristina, el cisplatino y el etopósido, que son fármacos utilizados en casos de cáncer de pulmón de células pequeñas, pueden provocar desnutrición al provocar un desequilibrio electrolítico (cisplatino) secundario a náuseas y vómitos, toxicidad hepática y tubulopatía renal. En el cáncer de pulmón de células no pequeñas, el cisplatino y el docetaxel pueden causar desnutrición por razones similares.
Diagnóstico
El síndrome de anorexia-caquexia debe considerarse y tratarse rápidamente en presencia de hallazgos clínicos en pacientes con cáncer (Figura 2). Más importante aún, la desnutrición debe detectarse mucho antes de que el paciente alcance este estado, e incluso se deben realizar pruebas de detección para identificar a los pacientes en riesgo nutricional. Hoy en día, el screening nutricional NRS-2002 (Nutrition Risk El cribado) se puede realizar con un sistema de puntuación (Kondrup J, et al., Clin Nutr, 2003) (Figura 3). Se puntúan la edad del paciente, el estado nutricional y el diagnóstico de enfermedades clínicas. Si la puntuación total es ≥3, existe riesgo nutricional. Cuando se detecta riesgo de desnutrición, se puede evaluar el estado nutricional con una prueba más detallada como la Evaluación Global Subjetiva. Hay datos de que el nivel de prealbúmina plasmática se puede utilizar en la evaluación de la desnutrición. Dado que su vida media plasmática es de 2 a 3 días, proporciona información importante sobre la cantidad de alimentos consumidos recientemente. Un nivel de prealbúmina superior a 0,17 g/dl se considera normal, entre 0,17 y 0,10 g/dl se considera un mayor riesgo y <0,10 g/dl se considera un riesgo grave de desnutrición. Por otro lado, condiciones clínicas como diversas enfermedades crónicas, eventos inflamatorios agudos, infecciones y traumatismos que causan una reacción de fase aguda pueden reducir los niveles plasmáticos (Myron JA, et al., Clin Chem Lab Med, 2007 & Shenkin A, Clin Chem , 2006). Por este motivo, debe evaluarse junto con otros reactivos de fase aguda y utilizarse en la fase de seguimiento durante el tratamiento de la desnutrición más que en el diagnóstico.
Tratamiento
Apoyo nutricional En los pacientes a tratar, primero se calculan las necesidades energéticas diarias. Para ello, el consumo energético en reposo se calcula de forma objetiva (en base al consumo de O2) mediante el método de cálculo (Fórmula de Harris Benedict + Factor de Estrés + Factor de Actividad) (Figura 4) o calorimetría indirecta. El producto complementario adecuado y la vía de administración se seleccionan según la necesidad calórica y la condición clínica actual (Figura 5). En los casos en los que no sea posible la alimentación por vía oral o enteral o si la cantidad de producto enteral sea insuficiente durante más de 7 días, se aplica tratamiento de soporte nutricional parenteral. Como resultado, alcanzar el objetivo calórico diario proporciona un aumento significativo en el tiempo de supervivencia de los pacientes (Bozzetti F, et al., Clin Nutr, 2009). Aparte de esto, la posibilidad de ingesta oral se puede aumentar con tratamientos (cuidados bucales, antieméticos, analgésicos, antibióticos, antidepresivos) para los síntomas y trastornos del estado de ánimo que son comunes en los casos de cáncer (Figura 5). Producto complementario; productos estándar, productos energéticos, ricos en proteínas, MCT (triglicéridos de cadena media), productos que contienen glutamina y productos de inmunonutrición (ω-3 FA, ARN y arginina) se selecciona de. Otros tratamientos de apoyo incluyen metoclopramida, antagonistas 5-HT3, ciproheptadina, corticosteroides, acetato de megestrol (progestágeno) y cannabinoide (dronabinol). Como resultado de investigaciones realizadas en los últimos años, se mencionan nuevas opciones de tratamiento; Antibióticos macrólidos, inhibidores de citocinas, talidomida y pentoxifilina. En una revisión de más de 50 estudios sobre este tema en los últimos años, se afirmó que los esteroides y las progestinas contribuyen significativamente al tratamiento de la anorexia (Yavuzsen T, et al., J Clin Oncol, 2005). En un estudio realizado con un modelo de ratón con cáncer de pulmón, se encontró que los antagonistas del receptor de melanocortina-4 detuvieron la caquexia inducida por tumores (Chen C, et al., Bioorg Med Chem, 2008). En otro estudio, se detectó un aumento de peso y una disminución en la respuesta de fase aguda en pacientes que recibieron ω-3 FA y ω-3 FA+celecoxib solos, y esta respuesta fue más evidente en el grupo que recibió ω-3 FA+celecoxib (Cerchietti LC, et al., Nutr Cancer, 2007). Se logró un aumento del apetito en el 95% de los pacientes con acetato de megestrol oral durante dos semanas (Tomiska M, et al., Neoplasma, 2003). Se sabe que la glutamina, uno de los productos de inmunonutrición, se utiliza en la proliferación de linfocitos y en la síntesis de citocinas en linfocitos y macrófagos, además de ser un sustrato energético para las células del sistema inmunológico. Además, se utiliza en la síntesis de ADN y ARN, suprime la producción de IL-8 y TNF, aumenta la capacidad de fagocitosis de los macrófagos, aumenta la síntesis de factores antiinflamatorios (IL-10), desempeña un papel en la respuesta al estrés oxidativo y contribuye al mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal. En su deficiencia, la degradación muscular se acelera, la modulación inmune se ve afectada y se produce daño orgánico generalizado en presencia de estrés. Otro producto de nutrición inmune es la arginina. Aún no hay datos claros sobre su uso en casos de cáncer.
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