El cáncer de mama es poco común en mujeres jóvenes. Menos del 0,1% de los miles de pacientes diagnosticados con cáncer de mama en todo el mundo tienen menos de 20 años. El 1,9% tiene entre 20 y 34 años y el 10,6% entre 35 y 44 años (1,2). Aunque el número de pacientes diagnosticadas con CA de mama menores de 40 años es inferior al 7%, más de 14.000 pacientes anualmente son diagnosticadas con cáncer de mama invasivo o no invasivo sólo en los EE. UU. A pesar de las crecientes tasas de mamografía y cambios en el estilo de vida, la incidencia del cáncer de mama se ha mantenido estable en el mundo occidental durante la última década (3-5). Además, hay un aumento en la incidencia de cáncer de mama en mujeres jóvenes en países subdesarrollados debido al aumento de los sistemas de concientización, diagnóstico y registro (2,3,6). Aunque la AC de mama es poco común en mujeres jóvenes, es una de las principales causas de muerte relacionada con el cáncer en menores de 40 años (7,8). La tasa de supervivencia en pacientes jóvenes con cáncer de mama es menor que en pacientes mayores (4,9).
Mientras que la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con cáncer de mama antes de los 40 años es del 82 %, esta tasa es del 89 %. en pacientes con cáncer de mama de 40 años o más detener (4). Aunque es controvertido, aunque las mujeres jóvenes reciben un tratamiento más intensivo, la edad temprana es un factor de riesgo de recurrencia de la enfermedad y muerte cuando se evalúan los datos acumulados (10-12).
Aunque las mujeres más jóvenes reciben un tratamiento más intensivo, la falta de programas de detección eficaces provoca retrasos en el diagnóstico, por lo que los pacientes más jóvenes presentan masas tumorales más grandes y ganglios linfáticos positivos (13). Sin embargo, las diferencias en las tasas de supervivencia se deben principalmente a diferencias en los tipos biológicos de cáncer de mama. En comparación con las pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas, en mujeres jóvenes se desarrollan subtipos de CA mamaria que son más agresivos, tienen características de pronóstico negativo y responden menos a los tratamientos convencionales (14-16). En concreto, los tumores en mujeres jóvenes, de alto grado, con receptores hormonales negativos y con una fracción de proliferación elevada indican una mayor invasión linfovascular.
En un estudio coreano, se estudiaron 1.444 mujeres menores de 35 años y 8.441 mujeres de entre 35 años. -50 fueron examinados y se evaluó la edad al diagnóstico, detectándose diferencias clinocopatológicas relevantes. Las mujeres menores de 35 años tienen tumores más grandes y más ganglios linfáticos. También grupo joven un 32,4% ER positivo, 30,6% ER negativo, 37% desconocido, en el grupo de mayor edad, 36,6% ER positivo, 27,8% ER negativo, 35,5% ER desconocido. Además, en el grupo de jóvenes, el 29,9% son PR positivos, el 31,9% son PR negativos y el 38,2% son del grupo desconocido. En el grupo de edad avanzada, el 36,6 % eran PR positivos, el 27,6 % eran PR negativos y el 35,8 % tenía un estado de receptor desconocido.
Cuando se evaluó el estado de ERBB2 obtenido mediante puntuación inmunohistoquímica, 263 mujeres menores de edad de 35 y 35,8% en el grupo de edad avanzada. No se encontró diferencia significativa entre las 1947 mujeres incluidas en el estudio (15). Estudios recientes han demostrado que los cánceres de mama que se desarrollan en mujeres jóvenes tienen características biológicas diferentes y vías oncogénicas irregulares, como Src y E2F, que pueden cambiar el pronóstico (17). Además, un creciente conjunto de pruebas sugiere que los subtipos biológicos de cáncer de mama muestran diferencias raciales. En estudios de series grandes que examinan la edad, la raza y los subtipos de cáncer de mama, el subtipo de cáncer de mama de tipo basal (ER (-), PR (-), ERBB2 (-), citoqueratina 5/6 (+) y/o ERBB1 (+ )) era negra premenopáusica, muestra que es más común en mujeres (39%) que en mujeres negras posmenopáusicas (14%) y que en mujeres no negras de cualquier grupo de edad (16%) (18). Además, se informa que el subtipo luminal A (ER (+) y/o PR (+), ERBB2 (-)) de buen pronóstico es menos común en mujeres negras premenopáusicas (36%, 59%, 54% respectivamente).
El riesgo de muerte por cáncer de mama es alto y, a pesar del tratamiento con dosis altas, las pacientes jóvenes enfrentan algunos problemas específicos de su edad. Estos problemas, como poner en peligro su vida social durante el tratamiento, problemas de fertilización y atractivo, son cuestiones específicas de este grupo de edad. Las mujeres jóvenes quieren tener hijos después del tratamiento. Estos pacientes tienen mayores factores de riesgo genéticos (19-22).
Factores de riesgo
A excepción del género femenino, el aumento de la edad es el factor de riesgo más fuerte para el desarrollo de cáncer de mama. Como resultado, las mujeres jóvenes tienen un riesgo menor que las mujeres en el grupo de edad premenopáusica. El riesgo promedio de desarrollar cáncer de mama en los años veinte es 1/1800, en los treinta es 1/230, en los cuarenta es 1/70 (4)
Antecedentes familiares, especialmente en jóvenes de primer año. familiares de grado que hayan desarrollado cáncer de mama. De lo contrario, es el principal factor de riesgo. Aunque entre el 15% y el 10% de los cánceres de mama se deben a mutaciones de las células germinales BRCA 1 y BRCA 2 en los cromosomas 17 y 13, se encontró que entre el 15% y el 20% de los cánceres de mama están relacionados con el pleomorfismo genético y factores ambientales (17). Teniendo en cuenta únicamente la edad, las pacientes más jóvenes diagnosticadas con cáncer de mama tienen más probabilidades de ser portadoras de la mutación BRCA. La mutación BRCA 1 o BRCA2 se detectó en el 9% de los pacientes menores de 40 años sometidos a cirugía por cáncer de mama temprano. Otros factores de riesgo, como el cáncer de ovario familiar o personal, el cáncer de mama bilateral o la ascendencia judía asquenazí, también crean este riesgo. Las variantes desconocidas de BRCA1 y BRCA 2 también varían según la raza (23). Se recomienda el asesoramiento y las pruebas necesarias sobre BRCA1 y BRCA 2 a las mujeres jóvenes diagnosticadas con cáncer de mama, especialmente en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama y de ovario.
En algunas enfermedades genéticas raras, la susceptibilidad de las mujeres jóvenes aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Se trata de la enfermedad de Cawden (mutación del gen PTEN en el cromosoma 10, edad temprana, hamartomas, carcinoma de mama y de tiroides), Li-fraumenia (mutación TP53 en el cromosoma 17, sarcomas óseos de tejidos blandos, tumor cerebral, tumor suprarrenal, cáncer de mama) (24) , El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta en caso de exposición a radiaciones ionizantes durante la infancia y la adolescencia (exposición a la radiación debido a la enfermedad de Hodgkin pediátrica) (25).
A pesar de los prejuicios existentes, se ha observado que el El desarrollo del cáncer de mama es espontáneo en pacientes mujeres jóvenes. No se ha asociado claramente con síndromes de cáncer ambientales y familiares. Los factores hormonales y ambientales que influyen en el desarrollo del cáncer de mama no se han aclarado claramente en pacientes más jóvenes, a diferencia de las pacientes de mayor edad. Si bien la lactancia materna tiene un efecto preventivo sobre el desarrollo de cáncer de mama en todos los grupos de edad, el embarazo tiene dos efectos, como es el riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Grandes estudios epidemiológicos muestran que si bien el riesgo de cáncer de mama aumenta en los 3-15 años posteriores al nacimiento, este riesgo disminuye en los años siguientes (18, 31-34). La edad materna avanzada en el primer parto aumenta temporalmente el riesgo de cáncer de mama. Después de todo, el embarazo es posmenopáusico. Si bien protege contra el cáncer de mama, la edad materna avanzada provoca un mayor riesgo en los embarazos premenopáusicos. El mecanismo biológico de esta situación no está claramente aclarado. Además, a diferencia de las pacientes de mayor edad, el aumento de peso y un IMC elevado tienen un efecto protector contra el desarrollo de cáncer de mama a edades tempranas (35-37).
Procedimientos de diagnóstico mamario en mujeres jóvenes
La mayoría de las lesiones que se desarrollan en mujeres jóvenes premenopáusicas son benignas. La mamografía proporciona datos limitados en mujeres jóvenes debido a la alta densidad del tejido (33-35). En este grupo de pacientes, la ecografía y la resonancia magnética proporcionan más información. El cáncer de mama puede ser mayor en pacientes más jóvenes. El riesgo de aparición multicéntrica o bilateral no se conoce claramente en ausencia de factores predisponentes hereditarios. No hay evidencia que demuestre el efecto de la multifocalidad de la enfermedad en la supervivencia (36-41).
Muchos estudios clínicos han dividido a las pacientes en estado menopáusico o grupos de edad menores y menores. mayores de 50 años. No existen estudios clínicos publicados sobre el tratamiento en mujeres jóvenes. Las publicaciones publican tratamientos relevantes en mujeres premenopáusicas, que reflejan el grupo de edad de 40 años.
Tratamiento local en pacientes jóvenes
Debido a técnicas de imagen inadecuadas, grandes y a las pacientes grandes con cáncer de mama se les diagnostica cáncer de mama, que aparece localmente y en estadios avanzados. Aunque los datos sobre estos pacientes son limitados, los pacientes más jóvenes se benefician más del tratamiento sistémico preoperatorio que los pacientes de mayor edad. Aunque se benefician de la radioterapia en el lecho tumoral, la edad temprana es un factor de riesgo de recurrencia local en enfermedades tanto invasivas como no invasivas (42-47).
Evidencia de que la mastectomía aumenta la supervivencia cuando la mastectomía y la mama- La cirugía conservadora se compara en pacientes más jóvenes. En un estudio poblacional realizado en Dinamarca, se examinaron 9285 pacientes con cáncer de mama premenopáusicas, y mientras que la recurrencia local después del BCS fue del 15,4% en 719 mujeres menores de 35 años, esta tasa fue del 3% entre las edades. de 45 y 49. No hubo diferencias en el riesgo de muerte entre los dos grupos de edad (48), sólo la edad fue una diferencia significativa en términos de BCS. No crea tendencia. Sin embargo, un número cada vez mayor de pacientes femeninas prefieren la mastectomía profiláctica bilateral, no solo la mastectomía (49). Aunque no existe una razón clara para este enfoque, no hay evidencia de que una intervención quirúrgica tan agresiva afecte positivamente los resultados. Para algunas pacientes jóvenes, las opciones de tratamiento local están influenciadas por si existe un riesgo genético conocido de desarrollar nuevos cánceres primarios. Por lo tanto, se deben realizar pruebas genéticas y brindar asesoramiento genético en términos de portadores de mutaciones genéticas, lo que puede tener un impacto en las decisiones de tratamiento locales. La mastectomía profiláctica bilateral y la ooforectomía se aceptan cada vez más en pacientes jóvenes con portadores conocidos de la mutación BRCA 1 BRCA2 (50,51).
Actualmente, no hay datos sobre el efecto de la radioterapia y el tratamiento sistémico moderno sobre las funciones cardíacas en mujer joven. Se deben tener en cuenta otros efectos de la radioterapia en pacientes con una esperanza de vida larga (52). Los márgenes quirúrgicos son un tema importante a considerar en mujeres jóvenes que se someten a una cirugía de conservación de la mama. En un estudio realizado en 37 pacientes menores de 35 años con SBC con axila negativa, se encontró que la recurrencia local era del 50% en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos y del 20,8% en pacientes con márgenes negativos (45). En publicaciones recientes, se encontró que la supervivencia libre de recurrencia local en mujeres de 40 años o menos con enfermedad invasiva era del 84,4% en pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y del 34,6% en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos. Se encontró que la tasa de supervivencia libre de recurrencia local en mujeres de cuarenta años o más era del 94,7% para márgenes quirúrgicos negativos y del 92,6% para márgenes quirúrgicos positivos (46). Cuando estos hallazgos se ajustaron para la supervivencia libre de enfermedad a 10 años, se encontró una supervivencia libre de enfermedad del 72% en la paciente joven con márgenes quirúrgicos negativos y del 39,7% en la paciente joven con márgenes quirúrgicos positivos. No se encontraron diferencias significativas en términos de tasa de supervivencia libre de enfermedad en pacientes femeninas de mayor edad con margen quirúrgico positivo y negativo.
Tratamiento sistémico
Las recomendaciones de tratamiento adyuvante dependen de las características de la tumor y el paciente. En el tratamiento, independientemente de la edad, se evalúan los subtipos de tumores y factores como el grado, la tasa de proliferación, la presencia de receptores de estrógenos y progesterona y la expresión de ERBB2.
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