Las infecciones del sistema urinario son las infecciones más comunes durante el embarazo. La bacteriuria asintomática se puede clasificar en cistitis y pielonefritis. El agente patógeno más común (75-90%) responsable de las infecciones del tracto urinario es Escherichia coli, otros patógenos son Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus del grupo B. Bacteriuria asintomática; Presencia de ≥ 105 ufc/ml de bacterias y piuria en dos urocultivos tomados con al menos 24 horas de diferencia en mujeres asintomáticas.
Cistitis aguda; Es una infección sintomática de la vejiga que se manifiesta por micción frecuente, disuria, incontinencia de urgencia y orina maloliente sin evidencia clínica de enfermedad sistémica. La pielonefritis aguda es una inflamación del parénquima renal; Los síntomas incluyen dolor lateral y de espalda, sensibilidad en el ángulo costovertebral, fiebre (>38ºC), náuseas, vómitos y cistitis. Es una enfermedad grave y febril que requiere tratamiento urgente y agresivo y es la causa más común de hospitalización durante el embarazo.
La morbilidad y mortalidad materna y neonatal aumentan en los casos de bacteriuria asintomática no tratada. Si bien la pielonefritis puede desarrollarse en el 30-40% de los casos no tratados, la frecuencia de la pielonefritis es aproximadamente del 1% en los casos en los que no se detecta bacteriuria al comienzo del embarazo o en los casos de bacteriuria asintomática tratados.
Con la erradicación de Bacteriuria asintomática, el riesgo de pielonefritis disminuye en un 70-80%. 12-16. Se recomienda realizar pruebas de detección de bacteriuria asintomática entre las semanas de embarazo. Se deben tratar los casos con bacteriuria asintomática. Se pueden utilizar con seguridad nitrofurantoína, antibióticos β lactámicos, cefalosporinas y fosfomicina trometamol. Existe una tasa de fracaso del 30% en el tratamiento de la bacteriuria asintomática; El cultivo debe repetirse una semana después de finalizar el tratamiento y el seguimiento del urocultivo debe realizarse a intervalos de 4 a 6 semanas durante todo el embarazo.
En casos de bacteriuria asintomática recurrente, Nitrofurantoína (50- 100 mg antes de acostarse) y se recomienda un seguimiento estrecho durante todo el embarazo. Los casos de pielonefritis aguda durante el embarazo deben ser hospitalizados, se debe evaluar la función de todos los sistemas y se deben iniciar antibióticos por vía intravenosa (iv) y tratamiento de apoyo. Después de un período sin fiebre de 24 a 48 horas, se debe continuar el tratamiento con antibióticos orales durante 10 a 14 días.
Una semana después de finalizar el tratamiento. Luego se debe repetir el cultivo y realizar un seguimiento del urocultivo cada 4 a 6 semanas durante todo el embarazo. No se recomienda la profilaxis en casos de cistitis y pielonefritis recurrentes, sólo se recomienda un seguimiento estrecho.
Introducción: Las infecciones del sistema urinario son las infecciones más comunes durante el embarazo (1, 2). Comienza en la sexta semana de embarazo y continúa entre las semanas 22 y 24. El riesgo de estasis urinaria y reflujo vesicoureteral aumenta con los cambios hormonales y mecánicos que se vuelven más evidentes entre semanas. Además, con la adición de glucosuria y aminoacituria, la estasis urinaria se convierte en un buen medio para las bacterias. Además, la frecuencia de infecciones del tracto urinario aumenta durante el embarazo debido a la uretra corta y las dificultades para mantener la higiene genital (2,3). El agente patógeno más común (75-90%) responsable de las infecciones del tracto urinario es Escherichia coli, otros patógenos son Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus del grupo B (2, 4, 5).
Se sabe que la mayoría de los casos de bacteriuria sintomática o asintomática no tratada durante el embarazo se complican con parto prematuro, bebés con bajo peso al nacer y morbilidad y mortalidad neonatal (2,6). La nitrofurantoína, los antibióticos betalactámicos, las cefalosporinas y la fosfomicina trometamol se pueden utilizar de forma segura en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario durante el embarazo. Se debe evitar el uso de sulfonamidas en el último trimestre y fluoroquinolonas durante el embarazo (7).
Con esta presentación se pretende discutir la bacteriuria asintomática, las infecciones del tracto urinario inferior (cistitis) y superior (pielonefritis). y su manejo actual.
Bacteriuria asintomática: Bacteriuria asintomática; La presencia de ≥ 105 ufc/ml de bacterias y piuria en dos urocultivos tomados con al menos 24 horas de diferencia en mujeres asintomáticas. La frecuencia de bacteriuria asintomática es del 5-10% en mujeres embarazadas; El riesgo de recurrencia y complicaciones durante el embarazo es mucho mayor (8). En estudios realizados en nuestro país, la frecuencia de bacteriuria asintomática fue del 7,8-10,6% (9-12). La frecuencia de bacteriuria asintomática aumenta paralelamente a lo largo del embarazo. El nivel socioeconómico bajo, los antecedentes de bacteriuria recurrente sintomática o asintomática, el reflujo vesicoureteral no tratado, los cálculos renales, la vejiga neurogénica, la diabetes pregestacional y la anemia falciforme aumentan la frecuencia de la bacteriuria asintomática. son otros factores de riesgo (4,13-15).
Muchas clínicas han informado que los casos de bacteriuria asintomática no tratada se asocian con parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer. Además, si bien se puede desarrollar pielonefritis en el 30-40% de los casos de bacteriuria asintomática no tratada, la frecuencia de pielonefritis es aproximadamente del 1% en los casos en los que no se detecta bacteriuria al comienzo del embarazo o en los casos de bacteriuria asintomática tratada. Con la erradicación de la bacteriuria asintomática, el riesgo de pielonefritis disminuye entre un 70 y un 80% (16,17). Por tanto, 12-16. Se recomienda realizar pruebas de detección de bacteriuria asintomática entre las semanas de embarazo (6,17-20).
El urocultivo es el estándar de oro en el diagnóstico de bacteriuria asintomática. Es muy importante recolectar orina adecuadamente esterilizada. En particular, la limpieza debe realizarse de adelante hacia atrás con solución antiséptica y agua. La orina a mitad del chorro debe recolectarse después de expulsar la primera orina. Para la definición de bacteriuria asintomática, la misma bacteria debe crecer ≥105 ufc/ml en dos cultivos consecutivos (≥24 horas de diferencia). Otra definición es el crecimiento de una única especie bacteriana aislada ≥102 ufc/ml en la muestra de orina obtenida mediante catéter. La recolección y el procesamiento adecuados de las muestras son importantes para evitar falsos positivos. El crecimiento de más de una especie bacteriana en el urocultivo y la presencia de Lactobacillus o Propionibacterium deben sugerir contaminación (2,5).
Otras pruebas utilizadas en el cribado de bacteriuria asintomática; prueba con tira reactiva (presencia de nitritos, proteínas, eritrocitos, esterasa de leucocitos indica piuria), prueba de detección enzimática (actividad catalasa), interleucina urinaria (IL-8), análisis microscópico de orina (≥1 leucocito en cada campo en un examen con microscopio de 40 aumentos de orina no centrifugada o ≥10 leucocitos/mm3 en el recuento de portaobjetos o >5 leucocitos en cada campo en el microscopio con aumento de 40x el examen de orina centrifugada indica piuria) y tinción de Gram (1 bacteria en el examen con microscopio con aumento de 40x indica que ≥105 ufc /ml de bacterias crecerán en el cultivo). Se pueden utilizar pruebas de indicador). Sin embargo, en muchos estudios, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos de estas pruebas en el cribado de bacteriuria asintomática son muy bajos en comparación con el cribado por cultivo. Se ha informado que k (21-24). En su estudio, Bachman et al., investigaron los valores diagnósticos de las pruebas de detección rápida en la detección de bacteriuria asintomática. Informaron que la sensibilidad del método de la tira reactiva urinaria era del 50%, la especificidad del 96,9%, la sensibilidad de la presencia de leucocitos en el análisis microscópico de orina del 25%, la especificidad del 99% y la sensibilidad del método de tinción de Gram del 91,7. % y especificidad del 89,2% (21). Se ha informado que la sensibilidad de la interleucina-8 urinaria (22) y las pruebas de detección enzimáticas rápidas (23) utilizadas en la detección de bacteriuria asintomática es del 70%; Hace que el 30% de los casos de bacteriuria asintomática se juzguen erróneamente.
Se sabe que el tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce las complicaciones maternas y fetales. Como resultado del estudio de metanálisis de Smaill y Vázquez que incluye 14 estudios; El tratamiento de la bacteriuria asintomática redujo la persistencia de la bacteriuria asintomática (cociente de riesgos (RR) 0,25; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,14 - 0,48), la incidencia de pielonefritis (RR 0,23, IC del 95%: 0,13-0,41) y la incidencia de baja peso al nacer de los bebés (RR 0,66, informaron que disminuyó (IC 95% 0,49-0,89). Sin embargo, no pudieron detectar ninguna diferencia en la frecuencia de partos prematuros (17).
No se encontraron diferencias significativas entre la eficacia y la seguridad de los antibióticos utilizados en el tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el embarazo. Debe saberse que el uso de nitrofurantoína en mujeres embarazadas con deficiencia de glucosafosfato deshidrogenasa puede teóricamente causar anemia hemolítica en el recién nacido y debe evitarse su uso cerca del nacimiento. Nuevamente, las sulfonamidas se pueden usar en el segundo trimestre del embarazo, pero la alta tasa de resistencia a las sulfonamidas y su falta de superioridad sobre otros antibióticos restringen su uso. Además, el uso de quinolonas durante el embarazo está contraindicado.
Si el cultivo repetido es positivo (≥105 ufc/ml) y las mismas bacterias, se debe utilizar un régimen antibiótico diferente. Además, si la pauta de tratamiento utilizada anteriormente es de corta duración (3 días), se debe cambiar a una pauta de largo plazo (7 días). Si el cultivo repetido es positivo y las bacterias son diferentes, se deben utilizar los antibióticos adecuados. Monitorización con cultivos mensuales para detectar bacteriuria persistente y recurrente durante todo el embarazo.
Cistitis Aguda: Cistitis aguda; Es una infección sintomática de la vejiga que se manifiesta con micción frecuente, disuria, incontinencia de urgencia y orina maloliente sin evidencia clínica de enfermedad sistémica (2). Se ha informado que la frecuencia de cistitis aguda durante el embarazo es del 1,3% al 2,3% (26, 27). No se ha encontrado correlación entre la cistitis aguda durante el embarazo y los bebés con bajo peso al nacer, el parto prematuro y la pielonefritis (2, 28). La posible razón de esto es; Dado que los casos son sintomáticos, se considera el diagnóstico y tratamiento temprano.
En el diagnóstico de cistitis aguda, la presencia de síntomas y el urocultivo son el estándar de oro. La microscopía de orina y la prueba con tira reactiva también ayudan en el diagnóstico rápido. En la práctica clínica, el urocultivo, la microscopía y las pruebas con tiras reactivas se utilizan juntos en pacientes con síntomas de cistitis aguda. Si la microscopía (se observan leucocitos) o la prueba con tira reactiva son positivas (nitrito y esterasa leucocitaria), es probable que haya cistitis aguda y se puede iniciar un tratamiento empírico (2). No se encontraron diferencias significativas entre la eficacia de los antibióticos utilizados en el tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo, la necesidad de cambios de antibióticos, las tasas de infección recurrente, la frecuencia de partos prematuros, la necesidad de cuidados intensivos neonatales y su seguridad (28). Los regímenes recomendados para el tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo y los regímenes para el tratamiento de la bacteriuria asintomática son los mismos y se detallan en la tabla 1.
El control con urocultivo debe realizarse una semana después de completar el tratamiento con antibióticos. en el seguimiento de la cistitis aguda. Además, se recomienda un seguimiento mensual de cultivos durante todo el embarazo en cuanto a bacteriuria persistente y recurrente. Cuando se detecta bacteriuria persistente o recurrente; Se debe evaluar en términos de diabetes y anomalías del sistema urinario y se debe reprogramar el tratamiento con antibióticos (2, 6, 29). Aunque existen clínicas y autores que recomiendan la terapia de supresión (nitrofurantoína 50-100 mg o cefalexina 250-500 mg postcoital o antes de acostarse) en casos de cistitis recurrente, actualmente la terapia de supresión (nitrofurantoína diaria) y un seguimiento estrecho (seguimiento regular de cultivos y tratamiento con antibióticos en caso de cultivo positivo). No se detectaron diferencias significativas entre las tasas de infección recurrente y parto prematuro entre los casos y los casos solo se siguieron de cerca (6). Sin embargo, Pfau y Sacks informaron antecedentes de cistitis recurrente antes del embarazo.
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