¿Qué es la estenosis uretral?
La uretra es el canal urinario entre la punta del pene y la vejiga que permite que la orina salga del cuerpo. La estenosis del tracto urinario (estenosis uretral) es una enfermedad mecánica que impide que la orina se descargue fácilmente de la vejiga y, en última instancia, hace que la orina se acumule en la vejiga y la vejiga no se pueda vaciar por completo.
La estenosis uretral afecta aproximadamente al 0,5-1% de los hombres y es el resultado del daño a las células del tracto urinario (epitelio de la uretra) debido a algunas razones, lo que resulta en fibrosis (cicatriz) del epitelio o de la estructura que forma el cuerpo del tracto urinario (cuerpo esponjoso). ) es una enfermedad que resulta en La estenosis ocurre debido a una lesión o daño a la uretra y al tejido circundante. Por ejemplo, si hay un estiramiento en las lesiones de la piel y un engrosamiento (tejido cicatricial) en el área lesionada, de manera similar, se forma un tejido cicatricial en las lesiones de la uretra. Cuando este estiramiento y engrosamiento bloquea el espacio delgado de la uretra, la orina no puede pasar. por la uretra es difícil pasar dependiendo del grado de estenosis, por lo que queda en la vejiga, se acumula y no se vacía del todo.
Traumatismos, algunas prácticas médicas como la radioterapia para el cáncer de próstata , algunas operaciones quirúrgicas realizadas en esta área y algunas infecciones como la gonorrea pueden causar estenosis uretral. Las causas de la estenosis uretral varían según la edad del paciente y la ubicación de la estenosis. Mientras que las estenosis de la uretra anterior ocurren principalmente como resultado de inflamación (40%), intervención médica (iatrogénica-40%) o traumatismo, las estenosis de la uretra posterior ocurren de manera iatrogénica después de una fractura pélvica (fractura de pelvis) o como resultado de una intervención quirúrgica. A veces no se puede encontrar ninguna causa (15-20%). La estenosis puede tener una longitud que va desde unos pocos milímetros hasta unos pocos centímetros entre la vejiga y la punta del pene.
Síntomas y Diagnóstico
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Historia clínica
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Puntuación de síntomas (medida de resultado informada por el paciente)
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Examen físico
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Uroflujometría y Ultrasonografía, cantidad de orina residual
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Uretrografía
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Uretrocistoscopia (en algunos casos)
Los pacientes con estenosis uretral generalmente presentan síntomas y signos del tracto urinario inferior. Tener dificultad para orinar Los pacientes acuden con quejas como dificultad en el flujo de orina, sensación de que la vejiga no se vacía completamente, goteo después de orinar y viajes frecuentes al baño. En ocasiones los pacientes pueden presentar infección recurrente del tracto urinario, prostatitis, epididimitis-orquitis o cálculos en la vejiga. Hay que tener en cuenta que en casos de estenosis u obstrucción completa puede producirse una incapacidad repentina para orinar (retención).
Para la estenosis uretral, se debe realizar una historia detallada sobre la causa antes del tratamiento. Es importante evaluar las patologías del orificio urinario durante el examen físico y palpar manualmente los tejidos cicatriciales en la uretra anterior (palpación) en los casos llamados liquen esclerosis. En pacientes con estenosis uretral, el flujo máximo de orina y el patrón de micción deben evaluarse con una prueba de micción (uroflujometría). Es posible que se requiera una ecografía para evaluar patologías de la vejiga y medir la cantidad de orina residual. Se puede realizar una uretrografía retrógrada (UGR) para evaluar la ubicación exacta y la longitud de la estenosis uretral. La uretrografía retrógrada es el estándar de oro, especialmente para el diagnóstico de estenosis uretral anterior. Sin embargo, dado que la RUG es insuficiente en la estenosis de la uretra posterior y en patologías del cuello de la vejiga, en estos casos se debe realizar una combinación de cistouretrografía miccional (MSU) y RUG.
En los casos en los que no se pueda realizar el diagnóstico, puede ser necesaria una uretrocistoscopia para aclarar la estenosis. La cistouretroscopia flexible realizada simultáneamente a través del meato uretral externo o la cistostomía puede ser una herramienta de diagnóstico importante para medir la ubicación y la longitud de la estenosis. Una vez aclarada la localización y longitud de la estenosis, se planifica el tipo y tiempo de intervención.
Tratamiento
El tratamiento en la estenosis uretral depende de la causa (etiología) y localización (anterior, posterior), pudiendo variar dependiendo del número de estenosis, la longitud de la estenosis, la densidad-severidad de la estenosis (grado de espongiofibrosis), los intentos de tratamiento previos y la edad del paciente. Mientras que las estenosis simples relativamente cortas se tratan mediante endoscopia, las estenosis largas y complejas se tratan con cirugía abierta en una o dos etapas (uretroplastia).
Dilatación uretral: Se puede realizar con dilatadores metálicos, dilatación con balón o catéteres de nelaton. Este método de tratamiento se utiliza en estenosis de segmentos cortos (<1 cm). Puede proporcionar alivio temporal al paciente al abrir la cicatriz del chancro. Generalmente se aplica a pacientes con enfermedades adicionales (altas comorbilidades), que no pueden tolerar ninguna intervención adicional y que tienen una esperanza de vida limitada. Sin embargo, rara vez puede proporcionar un tratamiento completo (curativo) en estenosis cortas sin tejido cicatricial grave (espongiofibrosis). dilataciones uretrales; Se puede probar en el tratamiento de la estenosis de la uretra bulbar, estenosis en el orificio externo y cerca del orificio externo (fosa navicularis del meato) y estenosis en la región de la válvula urinaria (estenosis esfinteriana).
Uretrotomía Interna (UI): Uretrotomía interna 17-20 F Es el proceso de cortar la estenosis uretral corta con un bisturí frío en la posición de las 12 del reloj con un uretroscopio, este método ha sido ampliamente utilizado para alrededor de cincuenta años En el tratamiento de la estenosis uretral se utilizan, además del láser de bisturí frío, diversos láseres (argón, dióxido de carbono, excimer, diodo, KTP y Nd). En general, se informa que el éxito de la uretrotomía con láser es el mismo que el de la bisturí frío. Uretrotomía Se deja tejido epitelial cicatrizado post-interno para la cicatrización secundaria de la herida y con la epitelización se forma un nuevo tracto urinario (luz uretral) y su continuidad. Si la curación normal (epitelización) ocurre antes que el tejido cicatricial (contracción), el procedimiento será exitoso; de lo contrario, si la contracción de la herida ocurre más rápido, la recurrencia de la estenosis es casi inevitable.
Complicaciones: La principal complicación más común de la cirugía de uretrotomía interna es la recurrencia de la estenosis. Otras complicaciones (0,5-5%) generalmente incluyen hemorragia, hematoma y epididimoorquitis. En algunos casos raros, las incisiones profundas pueden causar una fístula entre el cuerpo cavernoso del pene y el tracto urinario (cuerpo esponjoso), lo que lleva a disfunción eréctil.
Uretroplastia: Uretroplastia de la uretra. Es el método más eficaz para el tratamiento completo de la estenosis y se considera el estándar de oro. En este método, se extirpa el área de estenosis y luego se realiza la reconstrucción uretral, ya sea mediante anastomosis de extremo a extremo o mediante el uso de un colgajo/injerto.
1-Remoción de estenosis y anastomosis terminoterminal (Escisión y anastomosis primaria): El objetivo de este método de tratamiento es eliminar completamente el tejido cicatricial (tejido fibrótico) . Después de la inserción, la uretra se anastomosa de extremo a extremo de manera adecuada (espatulada y no estirada). En casos de estenosis de más de 2 cm (en los casos en los que la uretroplastia de aumento no es posible), los dos tejidos del cuerpo cavernoso se separan cuidadosamente para reducir la tensión de la anastomosis de extremo a extremo. Con este método, se pueden anastomosar aproximadamente 5 cm de estenosis de extremo a extremo, pero si aún se produce tensión, se puede cortar una parte del hueso pélvico (pubectomía inferior). Además, la unión de un extremo a otro (anastomosis), especialmente en casos de estenosis de la uretra anterior de más de 2 cm, puede provocar un acortamiento de la longitud y la curvatura del pene. Por tanto, es necesario utilizar técnicas de uretroplastia de aumento en estenosis de segmentos largos.
Uretroplastia de 2 aumentos: Este método de tratamiento generalmente se prefiere en casos que miden más de 2 cm y donde la uretroplastia con anastomosis de extremo a extremo no es adecuada. Este método se realiza en una o dos etapas. Se ha informado una tasa de recurrencia de estenosis en la uretroplastia de aumento del 14 al 15%. Para el injerto se pueden utilizar piel del pene, piel del escroto, mucosa oral, mucosa de la vejiga y mucosa del colon. Entre estos, es el material preferido con mayor frecuencia debido a la facilidad de obtención de mucosa oral, la ausencia de cuero cabelludo, bajas complicaciones y alta tasa de éxito. La mucosa oral se puede obtener de las mejillas, los labios o la lengua. Las complicaciones informadas relacionadas con el uso y la recolección del injerto de mucosa oral incluyen sangrado intraoperatorio, dolor posoperatorio, infección, hinchazón y lesión del conducto de las glándulas salivales. Algunos pacientes pueden experimentar dificultad temporal para abrir la boca. El colgajo/injerto en isla (injertos Onlay) se utiliza en la parte frontal, lateral y posterior.
Uretroplastia en 3 tiempos: Se aplica en la uretra peneana y especialmente en casos de cirugía fallida de hipospadias o liquen escleroso. Después de la primera etapa, puede producirse una estenosis (contracción) grave debido a la cicatriz del injerto en un 10-39% de los casos. Por lo tanto, es necesario esperar de 3 a 6 meses para la segunda etapa.
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