El traumatismo craneoencefálico es uno de los motivos más comunes de ingreso al servicio de urgencias. Es más común en pacientes pediátricos. Durante el primer ingreso al servicio de urgencias, el proceso de exploración, seguimiento y tratamiento está determinado por la anamnesis y los hallazgos del examen físico. En este proceso se investiga la presencia de lesión cerebral traumática clínicamente significativa (TCE) en los pacientes.
La rápida estabilización y transporte en la primera evaluación prehospitalaria beneficiará al paciente en términos de mortalidad y morbilidad. En la primera evaluación del paciente, el control circulatorio comienza restringiendo el movimiento cervical y asegurando el control de las vías respiratorias. Si es necesario para las vías respiratorias del paciente, se instala una vía aérea. Existen contradicciones en cuanto a si es absolutamente necesario intubar al paciente, pero en caso de intubación, se recomienda evitar la hiperventilación [1].
La gravedad del traumatismo craneoencefálico está determinada por la historia y el examen físico. Durante el primer ingreso del paciente al departamento de emergencias, pero a veces se diagnostica traumatismo intracraneal en los pacientes, la patología puede producir pocos o ningún hallazgo clínico o ningún hallazgo [1]. La gravedad de las lesiones en la cabeza se clasifica según la puntuación de coma de Glasgow (GCS) como 14 y 15 como leve, de 9 a 13 como moderada y de 8 o menos como lesión en la cabeza grave. GCS tiene diferencias en niños y adultos (Tabla 1).
HISTORIA
Se debe cuestionar y observar lo siguiente en el primer ingreso del paciente al servicio de urgencias:
- Convulsiones
- Confusión, pérdida de conciencia
- Presencia de dolor de cabeza, su intensidad y cambio de intensidad con el tiempo
- Vómitos, su forma, número y contenido
- Comportamiento anormal de la persona responsable de atención de niños menores de dos años
- Mecanismo traumático grave (caída de altura, accidente de tráfico, lesión penetrante, etc.)
- Antecedentes médicos de secuelas graves de traumatismo craneoencefálico, antecedentes operatorios , trastorno hemorrágico, antecedentes de malformaciones arteriovenosas, etc.
- Última ingesta de medicación y estado de alcoholemia
EXAMEN FÍSICO
Durante el examen físico, también se examinan manualmente el estado de conciencia del paciente y las patologías visibles, y se investigan los siguientes hallazgos:
- Alteración de la conciencia Evaluación GCS
- Hallazgo patológico neurológico focal
- Hallazgos de fractura de la base del cráneo (edema periorbitario, signo de Battle, hemotimpanio, otorrea, rinorrea)
- Hematoma subcutáneo, dolor a la palpación, signos de fractura por depresión
- Abultamiento de fontanela, apertura, hallazgos de sangrado en niños con fontanela abierta
TRAUMA CERÁFICO MENOR
Dado que el método de aplicación y los motivos pueden variar según la edad, sería más preciso definir el traumatismo craneoencefálico leve según la edad.
Menores de 2 años Los pacientes con traumatismo craneoencefálico contuso que estaban despiertos o podían despertarse mediante un sonido ligero o el tacto se definieron como pacientes con traumatismo craneoencefálico leve [2]. En estos pacientes:
- La evaluación clínica es difícil
- Las patologías intracraneales suelen ser asintomáticas
- Las fracturas de cráneo y el TCE pueden ocurrir incluso con un traumatismo menor
2 años de edad y sobredefinidos como pacientes con una GCS de 14-15 en el primer examen y sin patología detectada en la historia y el examen físico [3].
DAÑO CEREBRAL TRAUMÁTICO GRAVE MODERADO
Por lo general, pérdida del conocimiento, desorientación y vómitos a corto plazo . En lesiones leves en la cabeza, la puntuación GCS medida 30 minutos después del traumatismo está entre 13 y 15, en traumatismos craneoencefálicos moderados, la puntuación GCS generalmente está entre 9 y 12, y en lesiones graves, la GCS es 8 o menos [4].
CONCUSIÓN
Se define como una disfunción cerebral debida a un daño cerebral postraumático que no puede demostrarse mediante métodos de imagen estándar. Se considera una lesión cerebral leve [5].
DAÑO CEREBRAL TRAUMÁTICO DE SIGNIFICADO CLÍNICO (cTBI)
- Hematoma epidural, hematoma subdural, hallazgos de contusión cerebral en tomografía computarizada cerebral y uno o más de los siguientes
- Intervención por neurocirujano (monitoreo quirúrgico o de presión intracraneal)
- Intubación endotraqueal de cabeza para intervención traumática
- Hospitalización durante al menos 48 horas debido a traumatismo craneoencefálico
- Muerte
- Fractura por compresión del cráneo
- Hallazgos de fractura de la base del cráneo (periorbitario edema, signo de Battle, hemotimpanio, otorrea, rinorrea)
IMAGEN RADIOGRÁFICA
Si bien la tomografía computarizada del cerebro se recomienda para traumatismos craneoencefálicos moderados y graves, la tomografía se recomienda con ciertos criterios para traumatismos craneoencefálicos menores [4, 6-8]. Aunque no existe una opinión común sobre las imágenes radiológicas en traumatismos craneoencefálicos, los enfoques generalmente aceptados son los siguientes:
Situaciones que definitivamente requieren imágenes con Tomografía computarizada:
- Presencia de hallazgos neurológicos focales
- Signos de maltrato infantil
- Fractura por depresión del cráneo o hallazgos de fractura de la base del cráneo
- Deterioro de la conciencia
- Hinchazón de la fontanela
- Ataques de vómitos repetidos
- Convulsiones postraumáticas
- Sospecha de enfermedad clínica lesión cerebral traumática significativa (cTBI)
En caso de deterioro después de 4 a 6 horas de observación o cuando se requieran imágenes con tomografía computarizada en el momento del ingreso:
- Pérdida del conocimiento que dura menos de unos segundos o imprecisión de imitación de pérdida del conocimiento
- Estado letárgico transitorio
- Vómitos que la persona puede controlar
- Cambio de comportamiento descrito por el cuidador
- Hematoma del cuero cabelludo
- Mecanismo de traumatismo grave (caída desde una distancia de más de 1 m , ser arrojado del vehículo, una persona muerta en el vehículo, rodar)
- Ocurrió antes de las 24 horas Fractura de cráneo después de un traumatismo craneoencefálico. Sería correcto decidir a favor de la prueba de imagen si el estado del paciente empeora y los vómitos continúan. [7, 9, 10]. Las reglas de decisión de CT de Nueva Orleans y Canadá son los criterios más utilizados en adultos (Tabla 2). Además, en la Figura 1 se muestra el algoritmo PECARN (Red Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica), que se puede utilizar en pacientes pediátricos menores de 2 años o más.
El uso de la radiografía directa en traumatismo craneoencefálico en la práctica clínica. Se discute el mes. Aunque se cree que es superior a la tomografía computarizada, especialmente en fracturas lineales horizontales, los estudios han demostrado que la tomografía computarizada tridimensional de alta resolución, resolución normal y tienen una alta sensibilidad y especificidad en la detección de fracturas [11, 12]. Por esta razón, se ha afirmado que el uso de la radiografía directa será útil para determinar la ubicación y el tamaño de objetos extraños que causan reflejo en la tomografía [5].
COSAS A CONSIDERAR DURANTE EL SERVICIO DE EMERGENCIA
VÍAS AÉREAS Y RESPIRACIÓN
Los pacientes con un valor de GCS de 8 o menos deben ser intubados rápidamente. Durante la intubación, de forma clásica se debe aplicar una intubación rápida en serie. Los agentes médicos de inducción y bloqueo que se pueden usar en la intubación seriada rápida son los siguientes [1]:
Fármacos que se pueden usar para la inducción (sedantes, hipnóticos)
Etomidato; 0,3 mg/kg IV
Propofol; 1-3 mg/kg IV
Fármacos bloqueantes neuromusculares (no se recomiendan fármacos de acción prolongada en pacientes con TCE)
Succinilcolina; 1,0-1,5 mg/kg IV
Rocuronio; 0,6-1,0 mg/kg IV
TRATAMIENTO MÉDICO
La presión intracraneal normal es inferior a 20 mmHg. En caso de signos de aumento de la presión intracraneal, primero se debe ventilar cuidadosamente al paciente, el nivel de PaCO2 debe mantenerse entre 35 y 40 mmHg y la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 95% [1]. Durante este tiempo, la cabeza del paciente debe estar elevada hasta 30º. Si el paciente no tiene hipotensión, se puede administrar una infusión de manitol. El efecto del manitol comienza a los 30 minutos y continúa durante 6-8 horas. El manitol se aplica en dosis repetidas a una dosis de 0,25-1 g/kg, no se recomienda la infusión continua. Se debe controlar la ingesta y excreción de líquidos del paciente bajo tratamiento con manitol.
En presencia de lesión craneal penetrante, contaminación importante o fuga de LCR, se debe administrar profilaxis antiestafilocócica con antibióticos como ceftriaxona (2 g IV).
GCS 8 La monitorización de la presión intracraneal es útil en el seguimiento del paciente en casos de sangrado intracraneal en o por debajo. se toma; La presión intracraneal se puede controlar con la ayuda de un catéter dentro del ventrículo.
En caso de observarse Reflejo de Cushing (Bradicardia + Hipertensión + Bradipnea), se debe considerar que puede haber un aumento de Se deben realizar presión intracraneal y procedimientos invasivos para medir la presión. Otros hallazgos de aumento de la presión intracraneal:
- Dolor de cabeza
- Rigidez de nuca
- Fotofobia
- Trastorno de la conciencia
- Vómitos persistentes
- Trastorno de los nervios craneales
- Papiledema
- Reflejo de Cushing
- Postura decorticada o descertificada
En pacientes con deterioro de la conciencia, se debe realizar un examen pupilar frecuente y una monitorización del reflejo pupilar.
- Pupila dilatada fija
- Hernia uncal (hematoma del mismo lado) → Operación de emergencia
- Pupila dilatada fija bilateral
- Hipoxemia
- Uncal bilateral hernia
- Efecto de fármaco o sustancia
- Pupila puntual bilateral
- Lesión pontina
- Consumo de opiáceos
alta y RECOMENDACIONES
Qué es normal en el primer examen en el servicio de urgencias o durante el seguimiento. Cuando los pacientes que progresan hacia la recuperación son asintomáticos, es necesario explicar al paciente y a sus familiares las cuestiones que deben tenerse en cuenta en el período inicial posterior al traumatismo craneoencefálico antes de ser descargado. Si es posible, se deben proporcionar documentos informativos a los pacientes. Se recomienda a los pacientes que vuelvan a acudir al hospital en caso de dolor de cabeza recurrente, debilidad, mareos, mareos, disminución de la concentración, problemas de memoria, trastornos del sueño, inquietud, debilidad, alteraciones visuales, problemas para tomar decisiones, depresión y ansiedad.
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