Haissaguerre dio un paso pionero y revolucionario en el tratamiento curativo percutáneo de la fibrilación auricular (FA) en 1994. El punto más importante en el surgimiento de esta iniciativa de tratamiento surge del hecho de que una característica fisiopatológica de la FA es bien conocida. Como se sabe, el tejido miocárdico debe tener una masa crítica para poder fibrilar. La FA no ocurre si no hay tejido miocárdico clínicamente crítico en el que la fibrilación pueda ocurrir y continuar. Con base en esta información, Haissaguerre y sus colegas dividieron la aurícula derecha en pequeños compartimentos donde la FA no podía continuar trazando una línea entre la vena cava inferior y superior dentro de la aurícula derecha y creando algunas líneas perpendiculares a esta línea. Esta técnica consistía en una versión de las operaciones quirúrgicas Maze que se practican desde hace años, realizadas con un catéter en la aurícula derecha. Sin embargo, fue importante ya que fue la primera señal de que este tipo de procedimiento comenzó a realizarse de forma percutánea. La tasa de éxito de los procedimientos de ablación lineal de la aurícula derecha en el tratamiento de la FA se mantuvo en torno al 10% incluso en casos seleccionados. En años posteriores, la atención se centró en la aurícula izquierda, ya que se entendió que la aurícula izquierda desempeñaba el papel principal en la formación y el mantenimiento de la FA. A finales de los años noventa, el mismo equipo descubrió que las venas pulmonares desempeñan un papel muy importante en la formación de la FA y recurrió al tratamiento de la FA mediante la ablación de focos focales dentro de las venas pulmonares. Aunque el método de ablación focal de las venas pulmonares dio resultados mucho más exitosos que la ablación lineal de la aurícula derecha, la técnica requirió revisión debido al alto riesgo de estenosis de las venas pulmonares. La siguiente parte de la historia continúa con vertiginosos desarrollos de nuevas técnicas, nuevos dispositivos, un éxito cada vez mayor y la aplicación del procedimiento en más pacientes.
Comenzamos los procedimientos de ablación de FA en 2005. La técnica más popular en ese momento (y sigue siendo la técnica más utilizada con algunas revisiones) era crear líneas de ablación circulares alrededor de las venas pulmonares acompañadas de imágenes tridimensionales y sistemas de navegación. Pappone y sus colegas informaron sus experiencias con miles de pacientes con este método de ablación circular, que publicaron a mediados de la década de 2000. Especial en estas series. Se informaron tasas de éxito que alcanzaron el 70-80%, especialmente en pacientes con FA paroxística. Nuestra aplicación se basó en el método de Pappone et al. En primer lugar, los pacientes con un diámetro auricular izquierdo preferiblemente inferior a 4,5 cm, que no fueran de edad avanzada (< 65 años) y que tuvieran FA paroxística fueron candidatos para el procedimiento. Entre las condiciones requeridas también se encontraba la ausencia de una cardiopatía estructural acompañante significativa. Estos pacientes, que no respondieron a los ensayos de tratamiento farmacológico y fueron informados sobre el procedimiento, fueron incluidos en el programa de ablación de FA. En los pacientes para quienes se planificó el procedimiento, se utilizó una tomografía computarizada de cortes múltiples para obtener imágenes de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares que se abren hacia la aurícula izquierda. La ecocardiografía transesofágica mostró que no había ningún trombo en la aurícula izquierda. El día del procedimiento, los pacientes fueron sedados profundamente con midozolam y, si era necesario, propofol. Se realizaron punciones de la vena femoral y primero se colocó un catéter de electrofisiología de diagnóstico en el seno coronario. En nuestro abordaje del procedimiento anatómico, este catéter nos mostró el borde inferior del tabique interauricular. El catéter pigtail, que se avanzó hasta la raíz aórtica mediante punción de la arteria femoral, nos permitió marcar la posición aórtica. Se realizó una punción del tabique interauricular utilizando una técnica estándar y se realizó anticoagulación con dosis altas de heparina no fraccionada después de la colocación de una vaina larga SL0 o SL1 en la aurícula izquierda. Para determinar la ubicación del esófago y marcarlo en la pantalla de imágenes 3D, se envió un catéter marcapasos temporal bipolar por vía nasal hasta el estómago y se retrajo. El tiempo desde la llegada del paciente al laboratorio hasta la finalización de los procedimientos anteriores fue de aproximadamente 1,5 horas. Luego se obtuvieron imágenes virtuales tridimensionales de la aurícula izquierda (con el sistema Ensite NavX) utilizando cualquier catéter de ablación. Mientras tanto, se ingresó a las venas pulmonares con un catéter de ablación y se marcó la relación de las venas pulmonares con la aurícula izquierda en la pantalla virtual. La precisión de las imágenes virtuales se probó comparándolas con las imágenes reales obtenidas mediante tomografía multicorte. Luego, se crearon 2 líneas de ablación circulares anchas, primero alrededor de las 2 venas pulmonares izquierdas, luego alrededor de las 2 venas pulmonares derechas, lejos de la boca de las venas pulmonares. Mientras tanto, utilice un catéter de ablación tradicional de 4 mm u 8 mm o un catéter de ablación irrigado. Se utilizó éter. Luego, ambas líneas de ablación circulares se combinaron con una línea de ablación lineal en el techo del atrio. En la mayoría de los pacientes, se creó otra línea de ablación lineal entre el istmo mitral y la línea de ablación circular izquierda. Sin embargo, en los últimos años ha quedado claro que esta técnica, que es un enfoque puramente anatómico, necesita ser modificada aún más. Es decir, el procedimiento se basa en el principio de aislar las venas pulmonares del tejido auricular. Sin embargo, tras el proceso no se comprueba si este aislamiento está completo. Confirmar que las venas pulmonares están desconectadas de las aurículas mediante la colocación de un catéter en espiral en las aberturas de las venas pulmonares después de que el procedimiento en paralelo con el flujo en el mundo se haya convertido en parte de la ablación de la FA. De esta manera, el éxito del procedimiento aumenta y es posible ver los resultados del procedimiento inmediatamente.
La ablación de la fibrilación auricular es una tarea difícil, que requiere mucho tiempo y es problemática. proceso para el paciente y el equipo que realiza el procedimiento. Por lo tanto, los pacientes deben ser bien seleccionados e informados sobre el éxito y las complicaciones. A la hora de seleccionar pacientes no hay que olvidar que los mejores resultados se obtendrán en los casos de FA paroxística que aún sean resistentes a la medicación. El éxito del procedimiento es bajo en la FA persistente y especialmente permanente. Además, la técnica de ablación de FA descrita anteriormente no es suficiente en estos pacientes. Es necesario agregar a la técnica líneas de ablación adicionales en las aurículas izquierda y derecha, o incluso ablación dirigida a electrogramas fraccionados complejos. Por otra parte, la ablación de la FA no fue un procedimiento exento de complicaciones. Incluso en los mejores centros del mundo, se reporta una tasa de complicaciones mayores de alrededor del 5%. Aunque las tasas de estenosis de la vena pulmonar y fístula auriculoesofágica específicas de la ablación de la fibrilación auricular disminuyen a medida que se perfeccionan las técnicas aplicadas, complicaciones como el taponamiento cardíaco, el aleteo auricular izquierdo y las complicaciones tromboembólicas siguen siendo riesgos graves del procedimiento.
El objetivo de la ablación de la fibrilación auricular es eliminar los ataques de FA sin necesidad de medicamentos. Incluso si este objetivo no se logra, al menos reducir la frecuencia y gravedad de los ataques con medicamentos es un logro importante. Sin embargo, para evaluar completamente la respuesta a la ablación de la FA, es necesario esperar 2-3 días después del procedimiento y tomar una decisión. Después de este período ciego, se decide si el paciente se beneficiará de la ablación de la FA. Es mejor dar. El objetivo de la ablación de FA es eliminar todos los ataques de FA sintomáticos y asintomáticos. En la práctica, la desaparición de los ataques de FA sintomática suele proporcionarnos alivio como respuesta clínica. Pero en tal caso, no se debe olvidar que el paciente aún necesita tomar anticoagulantes orales según la puntuación de riesgo tromboembólico (puntuación CHADS2).
Leer: 0
